以下通过一例23岁霍奇金淋巴瘤患者的病例学习，来了解一种皮肤并发症。
病例资料
患者，男性，23岁，确诊霍奇金淋巴瘤，正在接受ABVD方案化疗（多柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪[DTIC-Dome]）。因近两天来出现瘙痒性皮疹而住院会诊。该男子的家族史无殊。
对患者进行系统检查，无发热，但在化疗过程中出现寒战和体重下降。另外，调查患者近期的饮食情况，显示近期未食用香菇等特殊食物。体检时发现躯干和四肢有线性色素沉着的条纹（图1）。
图1 对患者体格检查时发现后背皮肤有呈线性色素沉着的条纹
提问
患者皮肤改变最有可能的诊断是什么？
A. 皮肌炎（Dermatomyositis）
B. 植物性皮炎（Phytophotodermatitis）
C. 鞭毛状色素沉着症（Flagellate hyperpigmentation）
D. 毒藤中毒（Poison ivy）
答案
C. 鞭毛状色素沉着症（Flagellate hyperpigmentation）
解释
博来霉素是一种糖肽类抗生素，来自链霉菌。由于它能抑制细胞分裂，博来霉素已被用作治疗许多癌症的化疗药物，包括霍奇金淋巴瘤，睾丸癌和鳞状细胞癌。
当局部使用时，博来霉素作为受感染的角质细胞中DNA合成的抑制剂，用于治疗寻常疣。当注射到腔隙中时，博来霉素可作为一种硬化剂，用于治疗血管畸形等。
当用于治疗恶性肿瘤时，博来霉素分别在50%和10%的治疗患者中引起皮肤和肺部的不良反应。博来霉素的皮肤不良反应包括所有化疗药物常见的副作用，例如脱发和口腔炎。
色素沉着是全身性使用博来霉素的一种常见皮肤副作用。鞭毛状色素沉着，见于该患者，是博来霉素的一种病理性皮肤副作用，表现为色素沉着的线状条纹，最常见于胸部和背部。博来霉素引起的鞭毛状色素沉着，也被称为鞭毛状红斑、划痕性皮炎和鞭毛状皮炎，在接受全身系统性博来霉素治疗的患者中，多达10%~20%的患者可能会出现这种情况。
其他报道的皮肤副作用，相对来说是博来霉素特有的，包括：手指的疼痛性炎症结节，膝盖和肘部的疣状斑块，以及手指的硬皮病变，可因雷诺现象而并发坏疽。
博来霉素引起的鞭毛状色素沉着最常见于静脉注射博来霉素后。这种反应通常出现在博来霉素累积剂量达到100mg~300mg之后。皮疹的发病时间通常为博来霉素用药后1天~9周，但据报道，发病时间范围最早的为1小时，最晚为用药后6个月。较少见的是，博来霉素诱发的鞭毛状色素沉着也可能发生在皮内给药后。
有文献报道，一位患者因舌部血管畸形给予单剂量博来霉素注射后1周出现了鞭毛状色素沉着。 Abess等人报告的一位患者，分别在14个跖疣中接受了1U博来霉素，博来霉素累计剂量为14U，1小时后就出现了这种皮肤反应。
水解酶存在于除肺部和皮肤以外的每个器官中，它能使博来霉素失活。这一事实可能解释了这种药物所具有的肺部毒性和独特的皮肤副作用。
博来霉素引起的鞭毛状色素沉着的确切发病机制尚不清楚。有些学者假设这可能是炎症后的色素沉着；然而，也有学者反对这一理论，基于的事实是有少数患者报告之前就有皮肤红斑。其他假设包括博来霉素诱导的局部黑色素生成增加或色素成熟度改变，导致色素在角质层的分布增强。
博来霉素引起的鞭毛状色素沉着的诊断是在临床上作出的。独特的鞭毛状形态和最近有博来霉素暴露史是可以进行临床诊断的。因为这些发现是非特异性的，所以皮肤活检对诊断没有帮助。
下列组织病理学结果已被报道：
Ø 基底层色素沉着；
Ø 局限在基底细胞层的海绵状病变，与血管周围淋巴组织细胞浸润和色素不完全相关联；
Ø 血管周围有浅层和深层的淋巴细胞浸润，偶尔有巨噬细胞和嗜酸性粒细胞以及少数浆细胞。
鉴别诊断包括其他具有线性色素沉着的疾病。鞭毛虫皮炎在临床上与博来霉素引起的鞭毛样色素沉着没有区别。但追问病史，通常只有最近食用生香菇的病史，而没有之前接触博来霉素的病史，根据病史才能区分这两种疾病实体。鞭毛虫皮炎在日本最常见。另外，尽管只有少数博来霉素引起的鞭毛状色素沉着患者报告之前就有红斑病史，但在鞭毛虫皮炎中，大多数患者报告在出现褐色条纹之前有瘙痒性丘疹、水泡和皮肤水肿病史。
鞭毛状色素沉着症也可能见于皮肌炎病人，所以应仔细询问肌肉无力的病史和进行全身皮肤检查。提示皮肌炎的皮肤体征包括日光性皮疹、披肩征、V字征、指甲周围毛细血管扩张和脱落交替出现，以及Gottron丘疹。应考虑其他皮肤病引起的炎症后线性色素沉着，包括外伤和接触性过敏原，可导致线性条纹（毒藤和植物性皮炎）。然而，这些病变往往出现在暴露的四肢，而博来霉素引起的鞭毛状色素沉着往往出现在躯干。
博来霉素引起的鞭毛状色素沉着没有特定的治疗方法。色素沉着通常在停止博来霉素治疗后3~4个月内消退，但有些患者即使继续使用博来霉素也会看到色素沉着的消退。极少数情况下，色素沉着可持续1年以上。
对于博来霉素引起的鞭毛状色素沉着，大多数治疗方法的目的是缓解症状。由于这些病变往往分布在躯干性，最常用的是I类外用皮质类固醇，如0.05%氯倍他索软膏，每天两次，连续使用2~3周。需要注意的是，应避免在面部、腹股沟和腋下使用强效的外用类固醇药物。对于有严重不适的患者，可以采用短期的泼尼松，另外，口服抗组胺药也可以缓解症状。
遗憾的是，本病例中描述的患者没有继续随访，失去了观察病情变化的机会。
Case Study: What’s Causing this Linear Rash in a Patient with Hodgkin Lymphoma?
https://www.cancertherapyadvisor.com/slideshow/clinical-quiz/case-study-whats-causing-this-linear-rash-in-a-patient-with-hodgkin-lymphoma/
排版编辑：Jenny
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