随着酪氨酸激酶抑制剂的应用,基于TKI的方案已成为Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）的治疗基石。对于合适的患者，尤其是MRD阳性患者,allo-HSCT可提高总生存率。但移植相关死亡和并发症降低了疗效。部分患者因条件限制无法进行allo-HSCT，因此迫切需要替代巩固治疗策略。苏州大学附属第一医院吴德沛、薛胜利教授团队在Blood Advances上报道，使用多周期CAR-T细胞序贯治疗联合TKI为Ph+ALL患者进行无移植巩固治疗，并首次探讨了CAR-T细胞联合饲养T细胞持续巩固治疗Ph+ALL的动力学参数，为疗效和安全性提供依据。
研究介绍
最近研究表明，CD19 CAR-T细胞对复发或难治性CD19阳性B细胞ALL高度有效，缓解率为70%~90%。然而，20%~70%的复发率和仅为5.3~10.6个月的中位无白血病生存期表明，CAR-T细胞治疗的高疗效并不总是转化为长期生存获益。缓解持续时间受CAR-T细胞体内动力学的影响，并通过其扩增和持续性反映。CAR-T细胞在体内发挥其功能后，一旦患者达到CR，肿瘤负荷就会显著降低。本文研究者未发表的临床前研究表明，抗原剂量影响CD19 CAR-T细胞活化和增殖。一旦CD19+原始细胞的数量下降到一定水平，CD19 CAR-T细胞就不能被激活，这可能是肿瘤免疫治疗中抗原阳性复发的机制之一。
CD19 CAR-T细胞对残留CD19+原始细胞的反应丧失可通过补充CD19+ FTC恢复（FTC是用CD19基因表达载体转导的T细胞）。Joshua R. Veatch等人的研究报道了，用肿瘤抗原和额外的佐剂信号（Tvax）修饰的自体T细胞可在早期治疗的局部和全身性癌症的可移植模型中引发和增强有效的抗肿瘤免疫。此外，Olivia C. Finney 等人已经证明，表达CD19的白血病细胞和正常B细胞的累积负荷是CAR-T细胞扩增的主要驱动因素，导致B细胞再生障碍（BCA）延长。因此，本文研究者提出用CAR-T细胞识别的抗原刺激再输注的CAR-T细胞可以增强CAR-T细胞活化，并维持强有力的CAR-T细胞应答，从而延长其疗效。
在这种情况下，通过用过表达的CD19载体转导T细胞来生产自体CD19+ FTC。这些细胞可以模拟CD19+原始细胞以提供足够的抗原，并且有望刺激CAR-T细胞的体内扩增。在获得CR的Ph+ ALL患者中，通过CD19 CAR-T细胞和CD19+ FTC与TKI的多周期序贯给药实现了后续巩固。本试验旨在确定这种巩固策略的安全性和有效性。
研究方法
本研究是一项Ⅰ/Ⅱ期、单臂、开放标签、单中心研究。自2017年以来，年龄为18~65岁、被诊断为新发CD19+ Ph+ ALL的符合条件的患者被纳入这项正在进行的临床试验。这些患者要么无法找到合适的供体，要么拒绝接受allo-HSCT。
主要研究终点是评估CD19 CAR-T细胞联合CD19+ FTC和TKI的安全性。次要研究终点为完全分子学缓解（CMR）、无复发生存期（RFS）和OS。探索性研究终点为CD19 CAR-T细胞和CD19+ FTC的动力学。
研究结果
患者基线特征
2017年9月15日至2022年4月30日期间，33例新诊断的Ph+ ALL成人患者入组本试验。 本研究列出了截至2022年3月31日的数据，这些数据基于3个CD19+ FTC组的前15例患者的Ⅰ期结果，其中13例患者完成研究，2例中途退出（图1）。
中位骨髓负荷为70%（21%~95%），诊断时未发现髓外疾病。流式细胞术显示骨髓中CD19+原始细胞的平均百分比为94%。
图1 患者基线特征
安全性
所有13例患者均发生AE。9例患者发生细胞因子释放综合症（CRS）。分别有69%和8%的患者在CAR-T1（一个周期的CD19 CAR-T输注）和CAR-T2发生1级CRS（表1），而CAR-T3和CAR-T4中未观察到CRS。
三种剂量的CD19+ FTC之间CRS的发生率或严重程度没有差异（P=0.441）。在CAR-T1~T4期间未观察到≥2级CRS或ICANS。在所有患者中测量细胞因子水平，除有感染的患者外，大多数患者的细胞因子水平在基线附近有轻微升高。
在所有CAR-T阶段和剂量亚组均发生AE，各周期或亚组间未见显著差异。早期AE与CD19 CAR-T细胞输注过程相关。在治疗开始后2周内，分别有4例患者和2例患者报告了3级以下凝血障碍和肝功能异常，均自行消退。
血细胞减少是淋巴清除化疗方案的预期副作用，在所有患者中均可观察到。在每个周期中，4级中性粒细胞减少症的中位发病时间为第5天（3~7），中位持续时间为3天（0~5）。贫血和血小板减少症的中位发病时间分别为第4天（1~7）和第5天（1~7），中位持续时间分别为7天5~24）和9天（5~20），此时患者需要接受输血支持。出院时，7例患者出现中性粒细胞减少复发（3级），包括4例为4级中性粒细胞减少（表1）。
表1 安全性
疗效
对于疗效分析，本研究纳入了15例受试者，其中2例提前退出。诱导期结束时，所有患者（包括2例退出试验的患者）均达到血液学CR，33%（5/15）的患者获得CMR。
在CAR-T1之前，所有13例患者均再次接受了评估，62%的患者获得了CMR。至CR的中位时间为40天（14~90天）。在CAR-T1结束时，69%的患者达到CMR。后续CAR-T2~T4和TKI治疗后，CMR患者比例增加至92%。值得注意的是，2号患者在CAR-T3后约3个月发现T315I突变，但在CAR-T4后消除，且继续保持阴性。
3号和14号患者出现了分子学复发，并且观察到6号患者在巩固期出现了BCR/ABL升高。然而，所有患者在后续CAR-T细胞输注后均达到分子学缓解。在数据截止日期2022年3月31日，92%（12/13）的患者保持CMR。尽管可检测到BCR/ABL融合，但仍有8%（1/13）的患者维持血液学CR。
中位随访时间为27个月（7~57）。中位缓解持续时间为27个月，中位CMR持续时间为21.5个月。OS和RFS分别为83%（95% CI，58%~100%）和84%（95% CI，66%~100%）（图2C-D）。 鉴于样本量较小，难以得出结论，但p190患者的总体OS和RFS往往优于p210患者。
图2 疗效
扩增和持久性
CD19 CAR-T细胞的平均转导效率为46.0%，而CD19+ FTC的平均转导效率为34.56%。CD19 CAR-T细胞在CAR-T1患者的外周血中迅速扩增，在一周内达到拷贝数峰值，然后在第28天下降，但在所有患者中均持续存在。CAR-T2~T4的CD19 CAR-T细胞的峰值低于CAR-T1，一周后出现第二个和第三个峰值。CD19 CAR-T细胞给药后3个月的峰值扩增和曲线下面积（AUC）在后续周期后逐渐降低（图3A-C）。CD19 CAR-T细胞数量在CAR-T1~T2的第一个月增加最显著，但在第二个月和第三个月迅速减少。
B细胞重建可作为有效T细胞治疗的替代终点。淋巴细胞总数在淋巴细胞清除方案后下降，并在一个月后累积至正常水平（图3D）。这在4个周期中一致观察到。BCA持续了3个月以上，尽管通过流式细胞术可以检测到B细胞。此外，随着CAR-T细胞给药周期数增加，患者中CD19+细胞的累积数量减少，表明功能性CD19 CAR-T细胞的作用和持久性（图3E）。
在3个CD19+ FTC组中未观察到CD19+峰值（CD19+ FTC）或AUC差异（图3F-G）。在每个周期中，CD19+ FTC输注后CD19+细胞（CD19+ FTC）增加，随后减少，与CD19 CAR-T细胞的波动平行（图3H），表明两者之间存在相互作用。
CD19 CAR-T细胞具有持久性，截至数据截止日期，所有患者（包括发生孤立性CNS复发的4号患者）均具有可检测到的CD19 CAR-T细胞。随着治疗的进展，8例患者在末次输注后约3个月后检测不到CD19+ FTC，而5例患者通过流式细胞术检测到非常低百分比的CD19+ FTC（图3I）。然而，1例患者（14号患者）具有比其他患者更高的可检测CD19+ FTC。根据流式细胞术，14号患者中大多数可检测的CD19+ FTC是T记忆干细胞（Tscm）和T中枢记忆细胞（Tcm）。
图3 扩增和持久性
剂量评估
三组中CD19+ FTC的动力学基本相似。未发现剂量与3个月内CD19+ FTC的持续性之间存在明确的相关性。5×106/kg CD19+ FTC组3个月的CD19 CAR-T细胞扩增峰值和AUC似乎高于其他两组，但由于样本量较小，未观察到显著差异。 同样，由于样本量较小，三组之间的CMR或毒性无显著差异。
研究讨论
在本研究中，患者接受了化疗诱导和2个疗程的全身化疗加TKI，随后采用了一种新的巩固治疗策略，即一种CD19 CAR-T细胞疗法和三个周期的CD19 CAR-T细胞和CD19+ FTC序贯疗法（CD19+ FTC是通过重组工程技术过表达CD19的自体T细胞），以及TKI(伊马替尼或达沙替尼)。这是第一项使用多周期序贯CD19 CAR-T细胞疗法在不进行allo-HSCT的情况下实施巩固治疗的研究。
该试验的主要研究终点分析表明，多周期序贯CD19 CAR-T细胞巩固治疗是安全可行的。本试验中观察到的不良反应与其他CD19 CAR-T细胞研究中观察到的不良反应相似。但值得注意的是，多次输注CD19 CAR-T细胞和CD19+ FTC仍存在潜在风险，如慢病毒载体引起的致瘤性，应尽可能长时间监测患者风险。
在本研究中，CR患者接受了多周期序贯CD19 CAR-T细胞巩固治疗。研究数据表明，患者有所改善，CAR-T1后3个月时CMR为69%，CAR-T4后3个月时CMR增加至92%。值得注意的是，获得CMR与OS和RFS改善相关。本研究中1年、2年和4年OS率分别为100%、100%和83%，而1年、2年和4年RFS率分别为100%、93%和84%。在MRD阴性的自体队列中，移植后RFS和总生存率分别为46.1%和55.1%。在未接受HSCT的患者中，伊马替尼组的5年OS为30%~40%，达沙替尼组为40%~50%， CMR患者3个月时的总体4年OS和RFS率分别为66%和63%。CD19 CAR-T细胞对ABL1突变克隆特别有活性，因为ABL1仅在2号患者的CAR-T3后突变，但在CAR-T4后再次变为阴性，表明CD19 CAR-T细胞和TKI之间的互补效应。综上所述，对本试验中次要终点的分析表明，在报告的HSCT 和TKI或其联合治疗策略中，多周期序贯CD19 CAR-T细胞巩固治疗获得了良好的CMR、RFS和OS。
尽管CAR-T2~T4后CD19 CAR-T细胞的峰值扩增和AUC低于CAR-T1，但根据本研究的结果，CD19 CAR-T细胞在末次输注后持续存在长达40个月。此外，在所有患者中均观察到CD19 CAR-T细胞的多个峰，表明补充的CD19+ FTC对CD19 CAR-T细胞的刺激可能在CD19 CAR-T细胞的长期扩增中发挥关键作用。CD19表达细胞的累积数量随着CD19 CAR-T输注的每个周期而减少，表明白血病清除是的有效。有趣的是，即使在加入CD19+ FTC后，CD19 CAR-T细胞扩增在4个周期内也逐渐下降，表明CAR-T细胞扩增并不完全依赖于CD19+ FTC，而是依赖于体内总CD19+细胞的逐渐消耗和重建。此外，本研究还显示3个月后几乎检测不到CD19+ FTC，除了1例患者外周血样本中CD19+ FTC为2%~3%且记忆性T细胞比例升高。综上所述，本研究首次探讨了CD19 CAR-T细胞联合CD19+ FTC持续巩固治疗Ph+ ALL 患者的动力学参数，为疗效和安全性提供了依据。
TKI被广泛认为可抑制T细胞活化。然而，TKI通过选择性耗竭Treg细胞和增加效应/记忆CD8+ T细胞的数量来引发针对各种癌症的有效免疫应答从而发挥免疫调节作用。此外，TKI可减少体外扩增过程中4-1BB/CAR-T细胞的分化和耗竭，增强其在小鼠模型中的治疗效果。 因此，研究者认为合理的TKI给药对于诱导其对CAR-T细胞的有益作用至关重要。
研究总结
本研究结果表明，在Ph+ ALL患者中，通过多周期序贯CD19 CAR-T细胞+CD19+ FTC巩固治疗策略，可实现有效持久的CMR和令人鼓舞的安全性。然而，这种无allo-HSCT巩固治疗策略的获益仍需要通过正在进行的Ⅱ期临床试验和不久的将来在本中心进行的随机试验来证实。单独输注CD19+ FTC作为疫苗接种也很有趣，根据研究者所知，目前已有其他研究人员在开展一项临床试验，以观察在CAR-T细胞治疗后给予表达截短CD19的T细胞抗原呈递细胞（T-APCs）是否能改善CD19 CAR-T细胞的持久性并降低白血病复发率（NCT03186118）。期待该研究数据的发布。
总之，本研究结果显示，多周期序贯CD19 CAR-T细胞巩固治疗联合自体CD19+ FTC和TKI是安全的。CRS为轻度，无ICANS，血液学和非血液学毒性可控且可逆。实现了较高的CMR率，较长的缓解期，以及较低的复发率。
Li-Yun Chen, Wen-Jie Gong, Ming-Hao Li, et al; Anti-CD19 CAR T-Cell consolidation therapy combined with CD19+ feeding T cells and TKI for Ph+ acute lymphoblastic leukemia; Blood advances.doi:10.1182/bloodadvances.2022009072.
排版编辑：Amiee
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