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【乳家讲谈】王殊教授：骨转移的早期筛查和早期干预——延长乳腺癌患者的生命线

2023年03月16日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

根据2020年GLOBOCAN统计，乳腺癌已超越肺癌成为全球发病率最高的恶性肿瘤^[1]。根据SEER数据库统计，在所有初始诊断的乳腺癌病例中，约29%已有局部淋巴结转移，6%已有远处转移；发生转移的患者5年生存率显著低于早期患者^[2]。在晚期乳腺癌患者中骨转移的发生率高达65%~75%，且首发为骨转移者占27%~50%^[3]。骨转移患者若不能及时治疗进一步进展导致骨痛、骨折、脊髓受压等事件发生，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命，所以要重视骨转移的治疗，及早发现并进行干预。

为此，本期【肿瘤资讯】非常有幸邀请到了北京大学人民医院的王殊教授，深度探讨骨转移的早期筛查和早期干预对患者预后的影响。

本期特邀专家—王殊教授

王殊教授

主任医师、医学博士、博士生导师

北京大学人民医院乳腺中心主任

中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO-BC)常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)常委

中华医学会外科学分会乳腺学组委员

国内真实世界研究显示乳腺癌骨转移

发生率高达70%以上

解放军总医院第五医学中心2021年发表一项真实世界回顾性研究^[3]纳入984例骨转移乳腺癌患者，分析发现72.2%(710/984)患者首次诊断为乳腺癌后5年内进展发生骨转移，其中2~5年发生骨转移的比例最高（图1,A），发生骨转移的中位时间为确诊乳腺癌后的36个月。

对303例初始转移部位为骨的乳腺癌患者进行分析发现，胸骨是最常见的初始转移部位(27.7%)，其次是骨盆(20.8%)，肋骨、胸椎和腰椎转移分别占17.5%、13.5%和11.9%(图1,B)。绝大多数的患者为多发性骨转移，占87.5%(861/984)，且一半以上的患者在诊断骨转移时已出现相关症状。因而，做好乳腺癌患者骨转移的早期筛查，有利于及早发现和治疗骨转移，控制疾病进展改善患者的生活质量。

图1. A 乳腺癌患者(n=984)复发骨转移的时间

图1. B 乳腺癌患者(n=303)初始骨转移部位比例分布

乳腺癌患者早期术后强化骨扫描筛查可有效延长患者总生存及骨转移后总生存时间

目前，骨扫描(BS)被广泛应用于乳腺癌术后出现骨相关症状患者的骨转移筛查。然而，对于无症状的患者进行骨扫描(术后强化骨转移筛查)能否转化为生存获益仍存在争议。

为此，由北京大学人民医院、复旦大学附属肿瘤医院、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院、中山大学孙逸仙纪念医院及山东大学第二医院等临床学者共同开展进行了一项多中心的真实世界研究(CSBrS-023研究)^[4]，纳入2005~2013年诊断为乳腺癌骨转移的患者1059例，中位随访6.67年(95%CI, 6.45,7.21)，发现术后骨转移症状出现之前(术后强化骨转移筛查)较症状出现之后进行骨扫描筛查，其中位总生存(7.99年 vs 6.61年, P=0.003)和骨转移后中位总生存(3.16年 vs 2.57年, P=0.003)均有所延长（图2）。

图2. A 总生存时间 B 骨转移后总生存时间

通过倾向评分匹配调整基线临床病理协变量后，术后出现骨转移症状之前进行骨扫描筛查对合并骨转移的乳腺癌患者的OS和骨转移后总生存都是有利的预后因素，可将总死亡风险降低23%(HR, 0.77; 95%CI, 0.64,0.93)，骨转移后总死亡风险降低29%(HR, 0.71; 95%CI,0.60,0.86)。

术后出现骨转移症状之前强化骨扫描筛查的预后价值有利于临床高风险患者的总生存，包括年龄＜50岁、II期、组织学分级G3、ER-Her2-型乳腺癌患者。

另外一项纳入1329例乳腺癌患者的回顾性分析^[5]显示，初始诊断为转移性乳腺癌的患者中，有94.3%在初治或随访过程中发现骨转移；多因素分析显示与骨转移复发风险相关的因素包括来自农村、年龄＜50岁的绝经后女性、初诊腋窝淋巴结阳性、晚期、ER+、小叶型以及代谢综合征等。在这些高危患者的随访过程中，尤其需要重视骨转移的筛查。

骨转移确诊后，尽早进行系统抗肿瘤及骨保护治疗可改善患者生活质量，延长患者生存

对乳腺癌骨转移患者，主要治疗目标是控制疾病进展。目前国内外指南推荐对发生骨转移的乳腺癌患者进行抗癌治疗，包括化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗及免疫治疗的同时进行骨改良药物的治疗。CSBrS-023研究中值得注意的是85.4%(904/1059)患者接受姑息化疗，66.1%(700/1059)患者进行了骨改良药物治疗，75.5%(545/722) ER+患者接受内分泌治疗，50%(94/188) Her2+患者进行靶向治疗，术后强化骨扫描筛查并有针对性给予相应的干预方式能够转化成患者的生存获益(图3)。

图3. 乳腺癌术后随访策略(术后强化骨扫描 vs术后临床常规骨扫描)的亚组分析
A. 总生存期(OS)
B. 骨转移后总生存期(OSABM)

一项中国骨转移性疾病临床特征及治疗的多中心回顾性流行病学调查^[6]显示，诊断骨转移后3个月内开始骨改良药物治疗组SRE发生率显著低于3个月后开始骨改良药物治疗组(4.0% vs 42.3%, P＜0.05)。因此，对于确诊骨转移患者，《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》（2021版）推荐骨转移确诊即应用改良药物^[2](表1)。

表1. 《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》骨改良药物推荐

常用的骨改良药物包括双膦酸盐和RANKL抑制剂。相较于双膦酸盐，临床研究显示^[7]地舒单抗更加精准强效，肾功能及急性期反应安全性更优，皮下注射更便捷。

专家点评

乳腺癌患者确诊骨转移后若不及时进行骨改良药物干预，导致疾病进展，约30%患者在3个月内发生骨相关事件^[8]，不仅生活质量降低，生存期也会明显缩短(16个月 vs 9个月)^[9]，所以对乳腺癌骨转移患者在进行抗肿瘤治疗的同时也要重视骨保护的治疗。

为了尽早发现乳腺癌患者是否发生骨转移，尽早进行有效的干预以延长患者的生存期并改善其生活质量，对乳腺癌术后无症状患者尤其是高风险患者加强骨扫描筛查，不仅增加患者的安全感，也可以进一步探索及早治疗以达到治愈的可能性从而提高治疗效果，改善患者预后。

参考文献

[1]. Sung H, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.
[2]. Jiang Z, Wang H, et al. Chinese expert consensus statement on the clinical diagnosis and treatment of breast cancer bone metastasis and bone related disease. Transl Breast Cancer Res 2021;2:2
[3]. Nie, Huangchengyu, et al. Occurrence and distribution of bone metastases in 984 metastatic breast cancer patients.Transl Breast Cancer Res 2021;2:4
[4]. Yang L, et al. Survival in Breast Cancer Patients with Bone Metastasis: A Multicenter Real-World Study on the Prognostic Impact of Intensive Postoperative Bone Scan after Initial Diagnosis of Breast Cancer (CSBrS-023). Cancers (Basel). 2022 Nov 26;14(23):5835.
[5]. Anwar SL, et al. Risk Factors,Patterns, and Distribution of Bone Metastases and Skeletal-Related Events in High-Risk Breast Cancer Patients. Asian Pac J Cancer Prev. 2022 Dec 1;23(12):4109-4117.
[6]. Yang Y,et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016 Apr 25;35:40.
[7]. Stopeck AT, et al.Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study.J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9.
[8]. Bhowmik D, et al. Examination of burden of skeletal-related events in patients naive to denosumab and intravenous bisphosphonate therapy in bone metastases from solid tumors population. Curr Med Res Opin. 2019 Mar;35(3):513-523
[9]. Yong M, Jensen AÖ, et al. Survival in breast cancer patients with bone metastases and skeletal-related events: a population-based cohort study in Denmark (1999-2007). Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129(2):495-503.

责任编辑：肿瘤资讯-Elva
排版编辑：肿瘤资讯-宋淇榕

2023年07月11日

梁留峰

叶县人民医院 | 消化内科

乳腺癌已超越肺癌成为全球发病率最高的恶性肿瘤