2023年02月，由四川大学华西医院邓凯教授担任通讯作者，题为“Long-term outcomes of local resection versus surgical resection for high-risk T1 colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis”的系统综述与荟萃分析发表于国际学术期刊Gastrointestinal Endoscopy（IF: 10.396）。
该研究旨在对现有研究的数据进行了系统的检索，并通过meta分析的方法进行汇总分析来量化局部切除（LR）与手术切除（SR）对高危T1期结直肠癌（CRC）患者的短期、中期和长期获益。该研究是首项比较LR和SR在高危T1结直肠癌患者中长期临床结果的荟萃分析。
结直肠癌（CRC）是世界上第四大最常见的恶性肿瘤，是导致癌症相关死亡的第二大原因。CRC的高发病率和高死亡率严重影响人类健康。
此外，结直肠癌的早期症状是隐匿性的；一半的病例在最初诊断时已进展到晚期，患者预后较差，5年总生存（OS）率＜15%。近年来随着筛查和内镜技术的改进，早期结直肠癌的检出率有所增加，局部切除（LR）在临床上也得到了普及，LR如内镜下黏膜下剥离（ESD），由于其在CRC诊断和治疗方面的微创性，已被推荐作为早期结直肠癌的治疗手段。
然而，当T1 CRC患者的病理标本出现分化程度差、淋巴血管组织浸润、肿瘤出芽、黏膜下浸润、切除边缘阳性等组织病理学特征时，手术则被称为非治愈性ESD，这些患者被确定为高危T1结直肠癌，其淋巴结转移（LNM）率明显更高。目前临床指南推荐对高危T1结直肠癌行LR追加SR治疗。然而，在临床实践中，也有一些高危的T1 CRC患者由于高龄和严重的基础病，发生手术相关损伤和死亡的风险增加。
因此，量化LR和SR的短期、中期和长期收益将有助于临床医生做出更个性化的决策，但现有的研究缺乏明确的定量结果。
该研究查询了2480项研究，其中12项被纳入了该研究的分析。所有12项均为2013~2022年发表的回顾性队列研究，其中LR组831例，SR组2130例，共计2961例患者（研究中，初始接受SR的患者和初始接受LR并追加SR的患者均归为SR组）。最长的随访时间为240个月。
总生存：SR组术后总生存优于LR组
术后总生存分析结果显示，LR组患者的死亡风险高于SR组患者（HR：1.93，95% CI：1.19~3.15，p=0.010，I2 = 57.45%，n=10）（图1）。
图1. 总体生存率的森林图
其中LR组的5年OS率为86.30%（95% CI：82.85%~89.10%），SR组为94.54%（95%CI：93.16%~95.65%）（p<0.001）。
LR组患者的10年OS率为72.93%（95% CI：67.19%~77.84%），而SR组患者的10年OS率为84.43%（95%CI：81.21%~87.15%）（p<0.001）。
LR组患者的15年OS率为61.80%（95% CI：52.75%~69.62%），SR组患者的15年OS率为79.96%（95%CI：75.36%~83.80%）（p<0.001）。
LR组的20年OS率为61.80%（95%CI：52.75%~69.62%），而SR组的20年OS率为71.11%（95%CI：62.86%~77.85%）（p<0.001）（图2）。
图2. LR组和SR组在不同时间节点上的总生存率
以上结果表明，大约11.50%、18.16%和9.31%的OS获益需要超过10年、15年和20年才能观察到。
无复发生存：LR组患者的复发风险明显高于SR组患者
对无复发生存期（RFS）进行的汇总分析结果显示，LR组患者的复发风险明显高于SR组患者（HR：3.51，95% CI：2.51~4.93，p=0.010，I2=0.00%，n=9）（图3）。
图3. 无复发生存率的森林图
对于5年RFS，LR组的RFS率为89.85%（95% CI：86.67%~92.30%），而SR组的RFS率为96.88%（95%CI：95.86%~97.65%）（p<0.001）。
对10年RFS，LR组的RFS率为83.33% (95% CI: 78.50%~87.17%) ，而SR组的RFS率为93.94% (95% CI: 92.05%~95.40%) (p<0.001)。
对于15年RFS，LR组的RFS率为83.33% (95% CI: 78.50%~87.17%) ，而SR组的RFS率为93.94% (95% CI: 92.05%~95.40%) (p<0.001)。
对于20年RFS, LR组的RFS率为29.57% (95% CI: 16.48%~43.89%) ，而SR组的RFS率为90.76% (95% CI: 86.62%~93.66%) (p<0.001)。
以上结果表明，RFS的10.61%、10.61%和61.19%获益需要超过10年、15年和20年才能真正享受（图4）。
图4. LR组和SR组在不同时间节点上的无复发生存率
疾病特异性生存率：LR组患者的癌症相关死亡风险高于SR组
汇总分析结果显示LR组患者的癌症相关死亡风险高于SR组（HR：2.31,95%CI： 1.17~4.54，p=0.020，I2= 17.80%，n=7）（图5）。
图5. 疾病特异性生存率的森林图
对于5年疾病特异性生存率（DSS），LR组DSS率为96.65%（95% CI： 94.97%~98.15%），而SR组的DSS率为98.25%（95%CI：97.21%-98.90%）（p=0.356）。
对于10年DSS，LR组患者的DSS率为86.92%（95% CI： 81.70%~90.74%），而SR组为97.14%（95%CI：95.74%~98.09%）（p<0.001）。
对于15年的DSS，LR组的DSS率为86.92%（95% CI：81.70%~90.74%），而SR组的DSS率为96.37%（95%CI：94.41%~97.64%）（p<0.001）。
对于20年的DSS，LR组的DSS率为86.92%（95% CI： 81.70%~90.74%），而SR组的DSS率为96.37%（95%CI：94.41%~97.64%）（p<0.001）。
以上结果表明，DSS中10.22%、9.45%和9.45%的收益需要超过10年、15年和20年的预期寿命（图6）。
图6. LR组和SR组在不同时间节点上的疾病特异性生存率
小结
在5年、15年和20年时，LR组的总体OS显著低于SR组。然而，两组在10年时总体OS是可比的，没有统计学差异。就RFS而言，除了15年外，LR组患者的复发风险高于SR组。在DSS方面，两组患者在5年和20年的DSS具有可比性，但在10年和15年时，LR组患者因结直肠癌死亡的风险高于SR组患者。
总体而言，对于高危T1期CRC患者，当观察期超过10年时，DSS的净获益似乎显著。这种长期获益可能存在，但可能不适用于所有患者，特别是有合并症的高风险患者。因此，LR可能是高危T1期CRC患者个体化治疗的合理选择。
Chen Y, Jing W, Chen M, et al. Long-term outcomes of local resection versus surgical resection for high-risk T1 colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Feb 28]. Gastrointest Endosc. 2023;S0016-5107(23)00295-X. doi:10.1016/j.gie.2023.02.027
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