以下通过一例64岁男性患者，主诉为“皮肤瘙痒伴破损及斑块”的病例学习，来复习血液系统一种容易误诊的疾病。
病例资料
患者，男性，64岁，因“四肢皮肤瘙痒伴破损及斑块”而就诊。 体检发现除皮肤变化外，还有全身多发淋巴结肿大。
血常规检查
白细胞计数27.05×103/uL（范围：4.5~11.0×103/uL）,
红细胞计数3.77×106/uL（范围：4.0~5.2×106/uL）,
血红蛋白11.3 g/dL（范围：12.0~16.0 g/dL），
红细胞压积35.1%（范围：36.0~46.0%），
平均红细胞体积93.1（范围：80.0~100.0 fl）,
平均红细胞血红蛋白30.0（范围：26.0~34.0 pg），
平均红细胞血红蛋白浓度32.2（范围：31.0~37.0 pg）,
血小板计数236×103/uL（范围：140~440×103/uL），
中性粒细胞百分比42.6%（范围：45~80%），
单核细胞百分比1.8%（范围：0~15%），
非典型淋巴细胞54.7%（范围：0~8%），
中性粒细胞绝对值0.24×103/uL（范围：0~0.6×103/uL），
单核细胞绝对值0.49×103/uL（范围：0~1.7×103/uL），
非典型淋巴细胞绝对值14.8×103/uL（范围：0~0.9×103/uL）。
外周血涂片
免疫分型和流式细胞仪检查
免疫分型显示一个克隆性T细胞群，相当于T细胞的CD3和CD4亚群，其CD2、CD5和CD45也呈阳性；但CD7、CD11c和CD25呈阴性。使用的抗体CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD11c, CD13, CD14, CD19, CD23, CD25, CD33, CD34, CD38, CD45, CD56, CD117, CD138, HLA-DR, Kappa轻链, Lambda轻链。
问题1
该患者最有可能的诊断是什么？
A. Sezary综合征(SS)
B. 慢性淋巴细胞白血病 (CLL)
C. 毛细胞白血病 (HCL)
D. 急性髓系白血病 (AML)
答案
A. Sezary综合征(SS)
患者的外周血涂片和光镜下Wright-Giemsa染色显示明显的淋巴细胞增多，高达62%；这些淋巴细胞大多为中等大小，有一部分显示为脑形核。大多数淋巴细胞有成团的染色质，不明显的核仁和适量的颗粒状细胞质，这些表现与sezary细胞一致。免疫分型总体提示与患者的T细胞淋巴瘤/sezary综合征的参数一致。另外，V型β链T细胞的克隆分布检测到过量的单克隆T细胞群，在患者一个标本的CD3/CD4阳性T细胞中，Vβ链组合分布异常，Vb16亚家族中出现了过多的聚集。
讨论
Sezary综合征是一种侵袭性的皮肤T细胞淋巴瘤，这是一组当T细胞发生癌变并影响皮肤时发生的疾病。它与另一种皮肤病--放线菌病有关，后者的皮损不伴有异常细胞循环入血。 诊断过程中重要的是要确定异常细胞是Sezary细胞，这可能可以解决持续数周甚至数月的不明原因的瘙痒问题。
Sezary综合征通常在60岁以上的成年人中发病。可观察到的临床症状包括：1）指甲和脚趾甲的异常 2）肝脾肿大3）脱发4）淋巴结肿大。受该疾病影响的患者也可能会增加患另一种淋巴瘤或其他类型肿瘤的风险。
Sezary细胞很大，有一个表面有凹槽的细胞核，染色质凝结；核边缘总是不规则的，可能有轻微的凹陷或深深的切口。细胞质略呈嗜碱性，无颗粒，但有时有几个小空泡。 质量好、染色好的片子是必要的：应注意不要使用染色剂，因为染色剂会过度污染染色质，使其无法分析核结构（因为深层褶皱往往很精致，且贯穿其表面）。这些大大小小的异常细胞的数量因患者而异，也因疾病的阶段而异。
Sezary细胞的免疫分型（CD3+、CD5+、CD4+、CD8-）；它们的特点是不表达CD7。它们的增殖是克隆性的，如T细胞受体（TCR）的基因重排。已经发现了各种染色体异常，这些异常通常与疾病的进展相关。
对于有特征性症状和体征的患者，被怀疑是Sezary综合征时，需要进行额外的检测以确认这一诊断。这些检测包括：皮肤活检、全血细胞计数、外周血涂片、免疫分型和流式细胞仪。
形态学
形态学表现，外周血常常显示淋巴细胞具有凝固的染色质和 "脑形 "细胞核。 这一发现加上患者的病史和体格检查是SS的特征。 免疫表型显示CD2、CD3和CD4的表达，缺乏CD7。 还常常有TCRG基因的重排。
Sezary细胞是典型的中小细胞，呈现不规则/卷曲的细胞核，在组织学上被定义为脑形细胞核，染色质凝结。细胞核的脑形外观是SS的一个典型表现。
问题2
影响SS患者预后的最重要的临床因素是什么？
A. 外周血中的Sezary细胞的数量
B. TCR基因重排的类型
C. 手掌和脚掌的过度角化症
D. 受累淋巴结的部位数量
答案
A. 外周血中的Sezary细胞的数量
据报道，外周血中Sezary细胞的数量是一个重要的预后因素（少于1,000/uL的患者的中位OS为7.6年，大于10,000/uL的患者的中位OS为2.4年）。 影响预后的其他因素还包括高龄、LDH升高和内脏受累。
1. Genetic and Rare Diseases. (2021, 04 03). Retrieved from https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7629/sezary-syndrome#:~:text=Listen-,Sezary%20syndrome%20is%20an%20aggressive%20form%20of%20cutaneous%20T%2Dcell,%2C%20lymph%20nodes%20%2C%20and%20blood.
2. Donald C. Doll, R. F. (2014). Hematology Case Review. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
3. Atlas of Hematological Cytology . (2021, 04 03). Retrieved from https://www.leukemia-cell.org/atlas/index.php?pg=images--mature-t-and-nk-cell-neoplasms--sezary-syndrome#1
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