乳腺X线摄影是一种低剂量乳腺X线拍摄技术，是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，但其灵敏度在致密型乳腺中下降至30%~48%[1-3]。而乳腺密度是乳腺癌发生的独立危险因素，乳腺组织极致密女性的乳腺癌风险约增加4~6倍[4]。因此，在致密型乳腺和乳腺X线摄影检查结果阴性的女性中使用补充筛查方式有助于优化乳腺癌的筛查。Radiology（IF = 29.146）期刊发表综述表明MRI在补充筛查中显示出优越的检测性能[5]。
美国法案建议对于致密型乳腺的筛查女性，放射科医生需根据其年龄、遗传因素等与专科医生共同制定适合个人的合理化补充筛查方式，目前四种最常见的补充方式包括手持式乳腺超声（HHUS）、自动乳腺容积超声（ABUS)、乳腺断层融合摄影（DBT）和乳腺MRI检查。有限的临床指南明确建议在致密型乳腺和乳腺X线摄影检查结果阴性的女性中合理使用补充性乳腺癌筛查方法。本综述旨在分析此类患者中哪种辅助筛查方式效果更优。
研究方法
研究类型：随机临床试验和前瞻性观察性研究
纳入人群：乳腺癌筛查非高风险人群中具有异质性或致密型乳房的人群
干预措施：乳腺X线摄影阴性患者的辅助筛查方式，HHUS、ABUS、乳腺 MRI 和DBT
主要结局指标
增量 CDR[包括每1000次筛查的浸润性 CDR 和导管原位癌（DCIS）检出率] ：定义为仅在辅助方式（非乳腺X线摄影）下检测到的癌症病例数除以进行的检查总数，报告为每1000次筛查的比率[6]。
浸润性CDR和DCIS检出率：定义为浸润性癌和原位疾病的检出病例数除以进行的检查总数，分别报告为每1000次筛查的比率。
次要结局指标
阳性预测值（PPV） PPV1和PPV3，及间期癌症率。PPV定义为根据筛查时的异常结果 (PPV1) 和活检结果 (PPV3)，检测到的癌症病例总数除以检查总数。
研究结果
研究人口统计学特征和偏倚风险
研究纳入22篇文章，包括261233例患者，其中120081例有致密型乳房和乳腺X线摄影阴性结果。考虑到患者使用的不同成像筛查方式，最终共计132166例致密型乳房且乳腺X线摄影结果阴性的女性符合入选标准。
表1 具有致密乳腺和阴性乳腺 X 射线摄影的患者数量及患者特征总结
汇总分析
在132166例筛查的致密型乳房且乳腺X线摄影检查结果阴性的乳腺癌患者中，有541例在乳腺X线摄影检查遗漏后通过使用补充筛查测出癌症。与其他补充模式相比，MRI增量CDR更高。MRI的增量CDR为25.7（95%CI = 17.4 ~ 37.9）；HHUS为4.3（95%CI = 2.6 ~ 7.0）；ABUS为4.3（95%CI = 1.7 ~ 10.8）；DBT为4.8（95%CI = 3.1 ~ 7.7）。详见表2。不同成像模式筛查性能指标的 Meta 回归比较见表3。
表2 每种补充成像模式性能指标的汇总估计值
表3 不同成像模式筛查性能指标的 Meta 回归比较
分析和讨论
在致密型乳房且乳腺X线摄影检查结果阴性的非高风险患者中，最佳补充性乳腺癌筛查方式仍有待确定。当前结果显示MRI在统计学上优于其他补充筛查模式，每1000次筛查的癌症检出率增加。未发现PPV1或PPV3存在差异。由于研究数量有限，无法评估间期癌症率指标。除MRI外，在其余筛查影像方式中未发现任何功能性指标的差异。
当前结果证实，在致密型乳房和乳腺X线摄影检查结果阴性的女性中，乳腺MRI作为辅助乳腺筛查手段的CDR预期较高，这在高风险人群中已被广泛证实[7-8]。我们的研究结果也与先前发表的研究一致，证明了MRI在筛查中等风险人群乳腺癌方面的益处。
尽管回归分析显示MRI的PPV1或PPV3与其他筛查方式无统计学显著差异，这可归因于纳入分析的MRI研究较少，但MRI显示的PPV1通常高于HHUS和ABUS[27.7（95%CI = 15.2 ~ 45.0）vs 18.2（95%CI = 9.5 ~ 32.2）vs 17.4（95%CI = 15.6 ~ 19.2）]；MRI vs HHUS vs ABUS 的 PPV3 分别为[34.3（95%CI = 24.8 ~ 45.1）vs 9.1（95%CI = 3.3 ~ 22.5）vs 22.8（95%CI = 1.6 ~ 84.7）]。这可能代表了MRI的另一个重要影响，其更高的假阳性率可能增加患者焦虑，使得患者接受额外的成像检查、短间隔随访，以上会对医疗保健系统带来成本负担[9]。
目前全球MRI的临床可用性仍受限，这不仅由于临床上缺乏足够的设备和专业人员，还因其成本较高，使得临床可及性下降。尽管在这种情况下，简化的MRI图像采集可能代表更具成本效益的替代方案[10]，但是使用标准和简化MRI方案时，注射造影剂和已知的脑内钆蓄积的临床意义尚未确定[11]。在癌症检测的增量率方面，其他潜在补充检测方式均未显示与MRI相似的性能，因此，在分析利弊之后，研究者认为MRI是最佳的补充成像筛查方式。然而，高度异质性使得我们最终难以得出关于HHUS、ABUS和 DBT相对有效性的结论。
当前研究尚存在以下局限性：第一，将回顾性研究从分析中排除，限制了研究数量及统计学把握度。第二，大多数纳入的研究仅通过视觉来主观评估乳房密度。第三，有证据表明，在极致密型乳房（密度D）的患者中，DBT性能有限[12]。因此，不均匀致密乳房（密度C）和极致密型乳房（密度D）的组合可能影响结果。所以，未来我们期望人工智能可以通过允许自动评估乳房密度和风险分层来解决上述这些限制。最后，荟萃分析仅纳入了2020年3月之前发表的研究。
小结
在接受乳腺癌补充筛查的致密型乳房和乳腺X线摄影结果阴性的癌症患者中，MRI显示出优越的检测性能。然而目前在全球范围内提倡实施MRI还为时过早，还需更多的研究来得出关于其相较于其他方法相对有效的结论。
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