2023年2月24日-26日，由中华中医药学会、世界中医药学会联合会、中国老年医学学会和中国农村卫生协会共同主办的第十九届国际络病学大会在北京国家会议中心顺利召开。本次大会延续“传承、开放、创新、融合”的永久主题，以“络病理论创新转化服务人类健康”为主旨，开展了一系列学术交流。
中国癌症相关性疲乏（CRF）患者占所有肿瘤患者的60%以上，然而在临床实践中，仅有不到30%的医生关注到了患者的相关症状并进行治疗，这是一个巨大的反差，CRF问题已到了不容忽视的程度。在本次大会的“肿瘤论坛”环节，上海市第六人民医院沈赞教授对《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南（2021）》进行了解读，提出中西医结合治疗手段多样且疗效显著。【良医汇中医肿瘤资讯】小编结合相关资料对演讲的重点信息进行了整理，以飨读者。
CRF是由癌症或癌症治疗引起的一种痛苦的、持续的倦怠或体力不支，与近期运动量不符，且不能通过休息缓解。临床表现为持续2周以上出现倦怠，常伴有认知障碍及情绪低落等，且妨碍日常生活［1］。
CRF已被纳入国际疾病分类标准第10版（ICD-10），其临床表现［2］为：在过去一个月内持续2周及以上，每天或几乎每天出现以下症状或情形：
⑴ 在最近的活动水平上，有明显的疲劳感、无力或需要更多的休息，亦或有不成比例的变化，同时伴有如下症状中的5个及以上：① 全身无力或肢体沉重；② 不能集中注意力；③ 情绪低落，兴趣减退；④ 失眠或嗜睡；⑤ 睡眠后仍感到精力未恢复；⑥ 活动困难；⑦ 存在情绪反应进而感觉疲乏，如悲伤、挫折感或易激惹；⑧不能完成原先能胜任的日常活动；⑨ 短期记忆减退；⑩ 疲乏症状持续数小时不能缓解。
⑵ 临床症状对社交、职业或其他重要功能性领域造成显著的困扰和损害。
⑶ 有既往史、体检报告及实验室检查报告，证明CRF症状是由癌症或癌症治疗所引发的。
⑷ CRF症状并不是主要来自于肿瘤及其治疗伴发的精神紊乱，如重症抑郁症、躯体性疾患或谵妄。
CRF患者会出现一系列脏腑功能低下、全身衰退、虚弱、无力、消瘦及嗜睡等证候，上述证候持续2周以上，同时影响患者的精神、心理、体力及情绪等［3］，导致一系列的临床表现，如气短、乏力、神疲、脉虚、自汗、懒言、舌淡、面色淡白或萎黄、头晕眼花、心悸、失眠、手足麻木、月经延期、月经量少色淡或闭经、舌脉脉细、舌淡等，符合中医学“虚劳”的范畴。“虚劳”亦称“虚损”，以五脏六腑虚证为主要临床表现，属多种慢性衰证的总称。
CRF 的发病机制复杂，目前认为可能的机制包括中枢性和外周性机制。
中枢性疲乏机制包括细胞因子失调、下丘脑-垂体肾上腺（HPA）轴紊乱、昼夜节律紊乱、5 - 羟色胺（5-HT，又称血清素）失调和迷走神经传导激活等假说。
外周性疲乏机制主要包括ATP失调假说：三磷酸腺苷又称ATP，是大多数细胞行使功能的能量源，大多数细胞的ATP主要在线粒体内生成的。ATP失调假说提出，癌症治疗时，线粒体的规则结构和功能通过不同信号传导途径被破坏，造成线粒体功能障碍，从而导致ATP合成受损，而骨骼肌是高度代谢的器官，需要足够的ATP代谢，因此在线粒体功能出现障碍时，该类患者易出现疲乏症状。
此外，癌症患者常有食欲下降导致能量摄入减少，在治疗过程中尤甚。由于蛋白质类物质合成减少及某些代谢产物的蓄积，肌肉细胞内ATP代谢发生改变，这可能也是CRF出现的原因之一。
中医认为CRF是人体阴平阳秘的生理平衡状态被打破而造成的一种疾病，多由久病不愈或内伤不愈等引起。CRF可分为6个证型：肾阳虚证、肝气郁结证、脾胃阴虚证、寒湿困脾证、肺气亏虚证、脾气亏虚证。
CRF以虚证为主，虚实夹杂，病位主要在脾、肺、肝、肾，兼有气滞、湿浊等病理学因素。从中医理论和辨证论治出发来看，脏腑虚损、气血不足、阴阳失调是CRF的主要发病机制所在。
CRF为多因素相互作用所致的肿瘤常见症状。目前认为CRF的影响因素包括：
①肿瘤性因素和抗肿瘤治疗相关性因素：手术、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗等。沈教授强调，不同癌种的发病率不同，肺癌最高可达到100%，其中晚期患者发病率高于早期患者；乳腺癌发病率为40%，以早期患者最为常见。
②肿瘤并发症或合并症相关因素：贫血、甲状腺功能紊乱、感染、电解质紊乱、营养不良等。
③慢性合并症状因素：慢性疼痛、睡眠紊乱、低免疫力等。
④社会心理因素：应对方式、焦虑、恐惧、沮丧、悲伤等。沈教授提到，尤其是女性的乳腺癌，和男性的生殖系统恶性肿瘤，会对患者造成较大的身心负面影响。
① 患者在初次就诊时应使用适合其年龄阶段的评估工具进行疲乏筛查，在治疗期间和治疗结束后也应定期进行评估，有临床指征时随时评估；
② 推荐使用信息化的测评工具代替纸质测评量表进行CRF筛查，每周可进行2~3次自我评估；
③ 针对中重度CRF患者，应进行更加全面的评估，旨在确定合并症和可治疗的因素。CRF的临床诊治流程见图1。
沈教授强调，对患者的评估应该是动态的，等经过一段时间的治疗，应该对患者进行再评估，使得患者可以更加积极与高质量地去生活。
图1 CRF的临床诊治流程图
1.治疗原则
① 详细采集患者病史，结合临床表现及评估工具对患者进行整体评估；
② 积极治疗基础疾病、纠正可治疗因素，改善疼痛、情感障碍、贫血、睡眠障碍、营养不良及并发症（器官功能障碍或衰竭、感染等）等；
③ 西药对症治疗或根据辨证加用中药、中成药治疗；
④ 请相应科室协助诊治，必要时可进行多学科会诊；
⑤ 在应用中西医结合治疗的过程中应注意中西药物的不良反应及相互作用，密切关注患者症状改变及可能出现的不适症状，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
2.对因治疗
CRF的可治疗因素包括疼痛、情感障碍、贫血、睡眠障碍、营养不良及并发症（器官功能障碍或衰竭、感染等）。关于可治疗因素的干预，相应的药物使用可参考相关临床指南。
3.对症治疗
非药物干预措施：
①建议提供健康教育，帮助了解CRF相关知识，指导患者及其护理者做好疲乏的预防、控制和管理；
② 建议进行八段锦、太极等运动，可改善癌症患者CRF症状、提高其生活质量；
③ 建议按摩及针灸治疗，可改善癌症患者CRF症状、提高其生活质量。
沈教授提示：太极与八段锦是具有中华传统文化特色的一种锻炼方式，对患者的情绪与内在的意念可以起到良好的引导作用，临床观察到，治疗后的患者不仅肿瘤相关性疲乏症状会减轻，生存期也会显著延长。
药物性干预措施：
① 中枢兴奋剂（哌醋甲酯）治疗CRF目前未达成统一共识；
② 不建议使用抗抑郁药（特别是帕罗西汀）治疗CRF；
③ 建议短期使用地塞米松或甲泼尼龙治疗转移性癌症患者的CRF；
④ 在西药治疗基础上可加用中药汤剂如补中益气汤、八珍汤、柴胡疏肝散合四物汤、补益肾阳方等，中成药如正元胶囊、扶正胶囊、贞芪扶正颗粒、龟鹿二仙膏等治疗CRF。
图2 CRF的干预措施流程图
①对于CRF的管理，筛查和评估是基础和前提，需要遵循全面、量化、及时、动态的评估原则。
②随着肿瘤患者生存期的延长，患者对于生存质量要求日益增高，CRF作为中医优势病种，西医无特效药物，中医药在CRF防治中有其独特优势。
③中医认为内伤、外感均可造成CRF，正气不足，脏腑损耗，气血阴阳亏虚等是CRF的主要病机。对于CRF的治疗大多以益气扶正、固本培元、养血益气等扶正法，通过调整人体阴阳平衡，振奋人体正气，进而改善患者的整体机能来抵御毒邪。
1.曹玉瑶, 宋祎, 陈凤敏, 等. 有氧运动对乳腺癌化疗患者癌因性疲乏的影响及相关机制［J］. 天津医药, 2016, 44(4):401-404.
2.PORTENOY R K, ITRI L M. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management［J］. Oncologist, 1999, 4(1):1-10.
3.倪雪莉. 癌因性疲乏的中西治疗进展［J］. 中医临床研究,2013, 5(1): 121-122
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