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NEJM｜对早期乳腺癌老年女性患者来说，省略放疗是一种选择

2023年02月17日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2月16日，New England Journal of Medicine（IF=176.079）发表了题为Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer的研究¹，报道了PRIME II 3期试验的10年研究结局，并同时发布了该研究的社论²。该研究表明，对于≥65岁的低风险、激素受体阳性早期乳腺癌女性患者，在接受了5年的辅助内分泌治疗后，可以安全地省略放疗。【肿瘤资讯】整理部分重点内容，与各位读者共同学习。

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研究背景

对于接受辅助内分泌治疗的激素受体阳性早期乳腺癌老年女性患者，保乳手术后省略放疗的1级证据有限。

屏幕截图_20230217_110255.png 爱丁堡大学Ian H. Kunkler教授表示：老年人群中乳腺癌的发病率增加，超过50%的初诊患者为65岁或以上。然而，在评估保乳手术和辅助内分泌治疗后全乳放疗作用的试验中，许多年龄超过70岁的患者被排除在外。我们认为应该明确局部复发风险低的老年患者能否省略放疗。实际上在临床实践中，老年乳腺癌患者可能存在治疗不足或过度治疗的问题。基于此，爱丁堡大学研究团队建立 PRIME II 试验旨在为这类患者的治疗提供长期有力的证据支持。

研究简介

PRIME II试验是一项由苏格兰癌症试验乳腺组（Scottish Cancer Trials Breast Group，SCTBG）设计的3期随机临床试验，在英国、希腊、澳大利亚和塞尔维亚的76个研究中心进行。

纳入标准

年龄≥65岁女性；患有T1或T2原发性乳腺癌（肿瘤最大径≤3 cm）；已经接受过保乳手术和腋窝分期[腋窝四淋巴结取样（4NAS），前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫]，淋巴结阴性；ER阳性/PR阳性（或两者均阳性）；切除边缘清晰（≥1 mm）；患者还需要接受辅助或新辅助内分泌治疗。

治疗

术后全乳放疗组：总量40~50 Gy，20~25分割，每个分割2.66~2.00 Gy，在3~5周内完成放疗。允许对乳房进行加量放疗。
术后无放疗组

建议患者每日接受20 mg他莫昔芬治疗5年，作为标准的辅助内分泌治疗。每年进行临床访视，至少5年。

研究终点

主要终点是乳腺癌局部复发。次要终点包括区域复发、对侧乳腺癌、远处转移、无病生存期和总生存期（OS）。

主要结果

2003年4月16日至2009年12月22日，共1326例女性患者按照1:1随机分为两组，术后放疗组658例患者，术后无放疗组668例患者。患者的中位年龄为70岁。在放疗数据可用的584例患者中，91例（15.6%）在全乳放疗后接受了瘤床加量放疗。中位随访时间为9.1年。

10年内局部乳腺癌复发累积发生率的比较中，无放疗组为9.5%（95%CI = 6.8～12.3）放疗组为0.9%（95%CI = 0.1～1.7），无放疗组复发率显著偏高（HR = 10.4；95%CI = 4.1～26.1；P < 0.001）；
虽然无放疗组局部复发较多见，但无放疗组（1.6%；95%CI = 0.4～2.8）10年以远处复发为首发事件的发生率并不显著高于放疗组（3.0%；95%CI = 1.4 ～ 4.5）；
两组10年OS几乎相同，无放疗组为80.8%（95%CI = 77.2 ~ 84.3），放疗组为80.7%（95%CI = 76.9 ~ 84.3）；
两组区域复发发生率和乳腺癌特异性生存率也无显著差异。

图1.（A）局部复发；（B）远处复发（作为首发事件）；（C）乳腺癌特异性生存期；（D）OS。注：曲线周围的阴影区域表示95%置信区间；B、C和 D 组的置信区间未针对多重检验进行校正，不应用于替代假设检验。

屏幕截图_20230217_134840.png 图2. 根据ER状态和放疗接受情况分析的局部复发结果。注：曲线周围的阴影区域表示95%置信区间，未针对多重检验调整置信区间，不应用置信区间代替假设检验。

临床意义

EUSOMA指南建议接受辅助内分泌治疗的>70岁低风险乳腺癌患者可以不接受放疗，这与英国国家卫生与临床优化研究所（U.K. National Institute for Health and Care Excellence）和NCCN指南的建议类似，后两项指南允许≥65岁或≥70岁的1期、ER阳性乳腺癌患者在保乳手术后省略放疗^3,4。

本研究结果提供了额外的数据，在未接受过放疗的患者中，局部复发率持续升高，然而，与全乳放疗患者的10年局部复发率的绝对差异不大（8.6%），虽然存在差异，但放疗对区域或远处转移的发生率、乳腺癌特异性生存率或OS均无显著影响。与CALGB 9343试验⁵结果一致。PRIME II 研究表明，对于年龄≥65岁的T1或T2（肿瘤直径≤3cm）、淋巴结阴性、ER阳性的早期乳腺癌患者，省略放射治疗不会影响保乳术后的生存。

Ian H. Kunkler表示PRIME II的结果应纳入临床指南。并指出：“未来通过生物标记物，如乳腺癌放疗敏感的分子标签（molecular signatures ），有助于进一步选择保乳治疗和辅助内分泌治疗后低复发风险的患者进行术后放疗，并在类似于 PRIME II 的患者队列中进行验证。”

杜克大学医学院Alice Y. Ho博士和 Dana-Farber 癌症研究所Jennifer R. Bellon博士在随附的社论中写道：“考虑到ER阳性乳腺癌的长期自然病史，10年的随访结果令人放心。这些结果并没有削弱放疗在局部控制方面的价值，这本身就是一个令人信服的终点，特别是现在放疗可以采用负担更小的方式进行（如省略放疗、缩短放疗和缩小靶区）。在个体化治疗中，治疗方案与患者的目标和价值观一致至关重要。综上所述，这些数据将帮助医生和患者，在复杂的方案中共同决策出最明智和谨慎的决定。”

参考文献

1. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, et al. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2023 Feb 16;388(7):585-594. doi:10.1056/NEJMoa2207586.
2. Ho AY, Bellon JR. Overcoming Resistance - Omission of Radiotherapy for Low-Risk Breast Cancer. N Engl J Med. 2023 Feb 16;388(7):652-653. doi: 10.1056/NEJMe2216133.
3. Biganzoli L, Marotti L, Hart CD, et al. Quality indicators in breast cancer care: An update from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 2017;86:59-81.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management. July 18, 2018 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng101).
5. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: longterm follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol 2013; 31: 2382-7.

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