Rosai-Dorfman病（RDD）是一种罕见的良性非朗格汉斯细胞组织细胞病。这种疾病的病理生理学尚不清楚。根据2016年修订的组织细胞病分类，RDD属于组织细胞病的 "R组"，包括家族性和散发性RDD，而皮肤性RDD属于组织细胞病的 "C组"。RDD通常影响儿童和年轻成人，表现为双侧无痛性颈淋巴结病。大约40%的病例有结节外受累。作为结节外表现的骨髓浸润是罕见的，且与预后不良有关。研究者在此报告一例5岁儿童的RDD伴有骨髓受累的病例。通过这个病例报告，研究者旨在强调骨髓检查对RDD和出现细胞减少的患者的重要性。
病例资料
患儿，女性，5岁，因“反复气喘、牙龈出血和弥漫性骨痛3个月”入院。病程中无发热。既往有打鼾病史，但没有睡眠呼吸暂停，父母非近亲结婚。
入院前，患儿曾于外院进行血液检查。最初的血常规检查显示为两种血细胞减少：小细胞低色素性贫血，血红蛋白为10.1g/dL，血小板减少，为100g/L，网织红细胞低，为70250/mm3。于是该患儿被转到专科医院做进一步检查。
入院体检显示，患儿脸色苍白，牙龈肥厚，腹部有瘀斑。触诊发现无痛性双侧颈部淋巴结肿大，无脾脏肿大或肝脏肿大。骨骼检查显示前额、下颌骨、手腕和膝盖上有几个骨性结节。
血常规检查显示：小细胞低色素性贫血，血红蛋白10.4 g/dL，MCV 77.4 fL，MCHC 26.1 pg；血小板减少，血小板计数 84 g/L；白细胞计数正常，为4.56 g/L, 中性粒细胞3.11 g/L，淋巴细胞1.2 g/L。红细胞沉降率升高，为57 mm/hour。生化指标显示高铁血症，血清铁为241 ng/mL，乳酸脱氢酶水平较高，为688 U/L。
外周血涂片显示异型血细胞增多，伴有轻度低色素血症，无血小板凝集。骨髓穿刺呈正常细胞，没有巨核细胞。31%的大组织细胞浸润，核仁低色素，细胞质有丰富的空洞，但无空泡现象（图1）。
图1 高倍镜下的骨髓穿刺术×100显示骨髓被组织细胞浸润。大的组织细胞有低色素的细胞核和大量空洞的细胞质（箭头）。
在骨髓、淋巴结和骨活检中也观察到成熟组织细胞的浸润（图2）。
图2 活检显示组织细胞的浸润。(a) 颈部淋巴结活检，苏木精和伊红，×20。(b) 骨骼活检，苏木精和伊红，×10。 (c) 骨髓活检，苏木精和伊红，×10。
免疫组化方面，组织细胞对CD68和S100蛋白呈阳性，但对CD1a呈阴性（图3）。
图3 淋巴结活检的免疫组织化学染色。(a) 组织细胞的CD68表达。(b) 组织细胞的S100蛋白表达。(c) 组织细胞缺乏CD1a的表达。
颈部超声检查显示双侧颈部淋巴结肿大。
胸部和颈部CT扫描显示，双侧的细胞性骨病变涉及双侧肩胛骨，以及双侧颈部淋巴结肿大。
诊断及鉴别诊断
患儿诊断为涉及骨髓和骨骼的RDD。没有发现同时存在的恶性肿瘤。由于没有组织学证据，排除了淋巴结结核。抗核抗体、抗DNA抗体和类风湿因子均阴性，这排除了相关的自身免疫性疾病。此外，乙型和丙型肝炎、梅毒和巨细胞病毒的血清学检查均为阴性。
治疗经过
患儿首先接受了镇痛剂作为对症治疗。入院第6天，患儿的临床过程出现恶化，出现了败血症休克的症状：发热40°，低血压，C反应蛋白升高到47 mg/L。患儿被转到儿童重症监护室进行监护和治疗。开始了经验性的抗生素治疗（亚胺培南+万古霉素）。然而，血培养结果是阴性的，没有任何微生物学证据。患儿在入院一周后，在最终确定RDD诊断前死亡。
病例讨论
组织细胞病是一组异质性的罕见疾病，其特点是由巨噬细胞或树突状细胞在儿童和成人的不同组织和器官中堆积。RDD是一种罕见的良性组织细胞疾病，由Destombes于1965年首次描述。1969年，Rosai和Dorfman将同一实体描述为 "窦性组织细胞病伴大量淋巴结病"。1987年，组织细胞学会将RDD归为非朗格汉斯细胞组织细胞病。最近，根据2016年修订的组织细胞病分类，RDD属于组织细胞病的 "R组"，包括家族性和散发性RDD，而皮肤性RDD属于 "C组"。散发性RDD包括经典的结节性RDD、结节外RDD、肿瘤相关的RDD和免疫疾病相关的RDD。RDD通常影响儿童和年轻人（平均年龄：20.6岁），而且经常是非洲裔的男性。
在本病例中，患者是一名5岁的女性儿童，而在Huang等人和Zanelli等人的病例报告中，患者是男性成年人。RDD的病理生理学尚不清楚。它被认为是一种反应性和非肿瘤性组织细胞疾病；然而，最近的研究描述了NRAS、KRAS、ARAF和MAP2K1在结节和结节外RDD中的突变。研究认为，疱疹病毒、巨细胞病毒、Epstein-Barr病毒和HIV可能是潜在的诱发因素，但尚未证明有致病的联系。在本病例中，巨细胞病毒血清学是阴性的。其他病毒血清学检查没有进行。
SLC29A3基因的突变已被报道用于鉴别RDD的家族性病例。本例患儿没有进行测序研究以确定RDD的种系易感性。
在经典的散发性RDD中，最常见的临床表现是双侧无痛性大量淋巴结肿大，伴有发热、盗汗、气喘和体重减轻。可能伴有纵膈和腹股沟结节。约40%的病例有结外表现，最常涉及的部位是皮肤、鼻腔、骨骼、软组织、眼眶组织和中枢神经系统。本例患儿有打鼾的病史，这说明有可能是RDD并伴有鼻腔的局部病变。然而，没有进行鼻腔和副鼻窦的CT扫描。
RDD的诊断由组织学检查确诊。淋巴结活检的特点是大的组织细胞堆积，核仁低色素，细胞质丰富而苍白，有空泡现象，这是RDD的形态特征。然而，空泡症不是特异性的，也不是诊断RDD的必要条件。在本例患儿中，没有观察到空泡现象。结节外部位的活检显示组织细胞的组织学特征相同。免疫组化方面，增生的组织细胞为S100、CD68和CD163阳性，CD1a和CD207阴性。
据报道，5%~10%的RDD病例有骨质受累。其常见的表现是骨痛，伴有溶骨性骨病变。
RDD的血液学异常包括正色素性贫血（67%的病例）、白细胞增多伴中性粒细胞增多（60%的病例）和血小板减少。与Huang等人的病例一样，本例患儿表现为贫血和血小板减少，而在Zanelli等人的病例中，患者有轻微的全血细胞减少。文献中很少报道骨髓浸润。2006年，Huang等人报道了首个涉及骨髓的结节外RDD。过去没有将骨髓调查作为分期手段，这也解释了RDD中骨髓受累的罕见报道。根据美国血液学会对RDD诊断和管理的共识建议，所有不明原因的细胞减少或外周血细胞异常的患者都需要进行骨髓穿刺和活检。
异常的实验室检查结果如高铁血症和高红细胞沉降率没有特异性，可能与炎症或感染有关。建议进行抗核抗体和类风湿因子检测，以筛查相关的免疫性疾病。在本例患儿中，这些检查都是阴性的，因此，没有相关的自身免疫性疾病的证据。
在本病例中，没有发现恶性肿瘤，而Zanelli等人报告了一例涉及骨髓的RDD，与急性髓系白血病有关。
RDD患者需要长期随访，寻找其他可能的组织浸润。
对于RDD患者，存在许多治疗策略，并取决于RDD的临床表现。这些治疗方法包括：皮质类固醇、化疗、放疗、免疫调节疗法和手术。
散发性RDD一般预后良好，尤其是结节病，通常是自限性的。骨性RDD的预后一般是好的。多灶和结节外的RDD，包括骨髓受累，预后较差。
小结
RDD是一种罕见的、良性的组织细胞疾病。然而，RDD的骨髓受累与不良预后有关。血液学家和病理学家必须意识到骨髓的可能浸润，尽管它很罕见。根据2018年美国血液学会对RDD诊断和管理的共识建议，对于不明原因的细胞减少或外周血细胞异常的RDD患者，需要进行骨髓穿刺和活检。
Fatima Zahra Rahali, Fatima Taher, et al. Bone Marrow Infiltration in Rosai–Dorfman Disease. Case Report in Hematology, Volume 2022, Article ID 3420311.
https://doi.org/10.1155/2022/3420311
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