在乳腺癌幸存者的研究方面，大多数的研究是基于白人乳腺癌幸存者的，关于生活方式与黑人或非裔美国妇女乳腺癌预后的相关研究比较有限。 近日，JAMA Network Open（IF= 13.353）期刊发表的一项基于黑人乳腺癌幸存者队列研究发现，确诊为乳腺癌时吸烟与其全因死亡风险增加有关，特别是在吸烟包年数较多的妇女中[1]。
研究背景
尽管已有研究发现在乳腺癌确诊时吸烟与乳腺癌特异性死亡和全因死亡的风险增加有关[2-4]，但尚不清楚这种关联是否因种族和民族而异。毕竟不同种族和民族群体在行为模式方面存在差异[5]。目前已知的关于吸烟对黑人或非裔美国乳腺癌幸存者的研究比较有限。尽管饮酒是乳腺癌发病的一个既定危险因素，然而，过去十年癌症幸存者的饮酒量一直呈增加趋势[6,7]，但饮酒与乳腺癌预后的关系尚不明确[8]。此外，饮酒与黑人女性乳腺癌患者预后关系的研究也十分有限。
研究方法
研究人群 研究对象数据来源于WCHFS研究[9]，这是一项正在开展的基于人群的队列研究，包括1928名黑人或非裔美国乳腺癌幸存者。当前研究排除了2名在饮酒或吸烟状况方面信息缺失的女性，最终将1926名女性纳入本研究。
暴露评估 乳腺癌确诊时的吸烟状况：当前吸烟，曾经吸烟，从不吸烟；吸烟持续的时间为吸烟的年数 ；吸烟强度是指女性吸烟期间每天吸烟的平均数量；吸烟的包年数为每天吸烟的包数与吸烟年数的乘积（分为<10或≥10包年）；确诊前一年的饮酒情况（分为非饮酒者，每周≤3次饮酒，或每周 > 3次饮酒）。
研究的主要终点 此次研究的主要终点是乳腺癌特异性死亡率和全因死亡率。
研究结果
在13 464人年的随访中(中位随访6.7年)，本次研究观察到337例死亡，其中187例(55.5%)为乳腺癌特异性死亡。在1926名女性中，16.5% (n = 317)的参与者在确诊乳腺癌时吸烟。不到一半的女性（41.5%；n = 799)报告在乳腺癌确诊前一年经常饮酒。
乳腺癌确诊时吸烟与全因死亡风险的增加有关
与从不吸烟者相比，当前吸烟者的全因死亡风险增加了52% (在调整协变量后：HR=1.52; 95%CI = 1.15 ~ 2.02)。
吸烟包年数的增加与全因死亡风险的增加有关
本次研究发现，累积吸烟10包年及以上(HR = 1.84 ; 95% CI = 1.34 ~ 2.53)的当前吸烟者全因死亡风险增加84%，而累积吸烟10包年以下(HR = 1.06; 95% CI = 0.67 ~ 1.66)的当前吸烟者的全因死亡风险没有增加。
当前吸烟者，吸烟包年数长的参与者的乳腺癌特异性死亡风险更大
与从不吸烟者相比，当前吸烟者乳腺癌特异性死亡风险增加27% (HR = 1.27；95% CI = 0.87 ~ 1.85)，重度吸烟者女性（吸烟的包年数≥10）的危险度更高，为41%(HR = 1.41；95% CI = 0.88 ~ 2.26)。
表1 吸烟与乳腺癌死亡率的关系
在全因死亡和乳腺癌特异性死亡风险增加方面，经常饮酒的当前吸烟者比经常饮酒的从不吸烟者均要大
本次研究在评估吸烟和饮酒的联合作用时发现，尽管吸烟和饮酒之间的交互作用不具有统计学意义，但与经常饮酒的从不吸烟者相比，经常饮酒的当前吸烟者的全因死亡风险增加了69%（HR = 1.69；95%CI = 1.11 ~ 2.58）；在乳腺癌特异性死亡方面发现，经常饮酒的当前吸烟者的风险比经常饮酒的从不吸烟者的风险增加了67% (HR = 1.67；95%CI = 0.98 ~2.86) 。
图1 吸烟状况与全因死亡率和乳腺癌特异性死亡率的关联（按饮酒状况）
讨论
在这项针对黑人乳腺癌幸存者的大型人群队列研究中，确诊时吸烟与全因死亡的风险增加有关。这个结果与之前在白人女性中所做的调查发现一致[3, 10]。
当前吸烟者与全因死亡的风险增加有关，与乳腺癌特异性死亡风险的增加无关
Parada等人[11]报道了当前吸烟者吸烟与全因死亡之间的关联性，但仅适用于诊断后存活至少5年的女性，但当按种族分层时，这种关联在非裔美国女性中并没有观察到。该研究发现，在诊断后至少存活5年的非裔美国女性中，其乳腺癌特异性死亡率增加了69%，但除开非洲裔以外的其它女性群体没有这种情况。这一发现与本次研究结果相反，本次研究发现，当前吸烟者与从不吸烟者相比，全因死亡的风险增加了，但乳腺癌特异性死亡风险并未增加。两项研究发现的不同的可能原因是Parada等人的研究的随访时间比本次研究的长(中位随访时间为13.6年 vs 6.7年)，因此本次研究中的乳腺癌特异性死亡率可能受到死亡人数较少和随访时间较短的影响。
长期大量的吸烟会增加乳腺癌特异性死亡风险
此次研究发现与从不吸烟者相比，当前吸烟者吸烟10包年及以上的乳腺癌特异性死亡风险增加41%。吸烟与乳腺癌幸存者预后较差之间的关联性在生物学上是合理的。吸烟可以增强乳腺癌细胞的转移能力，并诱导肿瘤生长[12,13]，与其他影响生存结局的合并症有关，并可能会增加对癌症治疗的耐药性[14]。
本项研究没有发现饮酒与全因死亡风险或乳腺癌特异性死亡风险的增加有关联
本次研究发现饮酒与全因死亡风险或乳腺癌特异性死亡风险的增加之间没有关联性，这与已发表的研究结果一致。但饮酒量可能是一个原因，一项荟萃分析报告称，每天饮酒20克，与乳腺癌死亡率增加有关[15]。然而，此次研究中参与者的饮酒水平较低。此外，已知种族和民族亚群体之间的酒精消费模式存在差异[16,17]，黑人妇女的饮酒水平低于白人妇女。
在乳腺癌幸存者的临床管理中，吸烟史和饮酒史需要被记录
尽管本次研究没有观察到饮酒与全因死亡风险或乳腺癌特异性死亡风险增加之间的关联，但发现了经常饮酒的当前吸烟者与死亡率之间更强的关联。由分层分析可知，与从不吸烟但经常饮酒的女性相比，经常饮酒的当前吸烟女性的全因死亡风险增加69%，乳腺癌特异性死亡风险增加67%。考虑到黑人乳腺癌幸存者中合并症的高患病率，在临床管理中，饮酒史应该与吸烟史一起被记录下来。此外，在非裔美国癌症幸存者中，近期饮酒被发现与癌症诊断后继续吸烟有关[18]，这强调了同时记录吸烟和饮酒行为的重要性。
结论
此次的队列研究表明，在乳腺癌诊断时吸烟与全因死亡风险增加有关，特别是对于那些吸烟10包年以上和饮酒的女性。此次研究结果进一步证明了吸烟对健康的有害影响，并强调了为乳腺癌幸存者，特别是吸烟量大且时间长的女性，定制有针对性的护理措施的必要性。
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