作者：萧奕
来源：ThoracicSurgery
1. 骨肉瘤切除后胸壁重建新方法
背景
胸壁肿瘤切除后残留大块缺损，需要重建胸壁。规划胸壁重建时需要注意几个因素：（1）侧-前胸壁缺损，需要预防肺疝; （2）后侧缺陷，需预防肩胛骨嵌塞; （3）保护潜在受损器官;（4）达到美容效果。可用各种材料重建胸壁，包括人工合成网，骨替代物和金属假体等。
假体网具有容易处理，经久耐用的优点，并可长入再生组织。然而，它强度不够，无法形成胸壁的精确形状。为了克服这些限制，20世纪80年代，引入所谓的Marlex夹层技术并从此得到普及。该技术将甲基丙烯酸甲酯（MMA）夹在2层Marlex之间，并将其塑形符合胸壁形状；然后固定到胸壁。
MMA相比单纯的网更具刚性，并可根据不同的胸部轮廓和缺损进行塑形。MMA缺点是其刚性可能会妨碍患者的生理运动，MMA可导致血肿形成，增加感染风险。鉴于此，来自美国的Manjit S. Bains医生等人利用MMA重构新肋骨联合网重建胸壁。该技术在塑造新肋骨时具有更多的支撑和延展性。
病史简介
男性，61岁，右侧第六肋软骨肉瘤复发（图1A）。经历了两次R1切除。遂决定再次切除肿瘤，包括5－7肋，残留11x 9cm的缺陷（图1B）。为了修补该缺损，作者使用5/64英寸斯坦曼钉（5/64英寸或直径2mm）重建MMA新肋骨。
图1
技术过程
首先，两侧各钻一个4－5mm深的孔，以便安置新肋骨。新肋骨锚定于第6肋（前侧）和第5-6肋（后侧）之间。孔应比斯坦曼钉的直径稍大，以便为MMA留一定空间。将斯坦曼钉塑形符合胸壁形状（图2A）。
图2
使用一个半英寸彭罗斯氏引流管将其覆盖大部分2～3mm的斯坦曼钉并插入两端的小孔（图2B-C）。然后，准备MMA。中等粘度的骨水泥混合庆大霉素用注射器注入彭罗斯氏引流管。
将少量的MMA注入两端的小孔以固定斯坦曼钉。接着，MMA注入彭罗斯氏引流管（图2D）。最后，将少量的MMA注入两端的斯坦曼钉周围加固（图3A）。最后，待MMA硬化将彭罗斯氏引流管切开并去除（图3B）。
图3
新肋骨构建后将Marlex网覆盖在新肋骨和天然肋骨（第4肋）之间的区域。Marlex网缝合在天然肋骨上，同时紧紧裹住新肋并用普灵线缝合（图3C）。最后，缝合皮下组织。最终病理为软骨肉瘤。术后X线片新-肋骨透亮易于辨识（图4）。
图4
原文题目：Chest Wall Reconstruction Using a Methyl Methacrylate Neo-Rib and Mesh
2. 穹顶技术用于复杂的广泛胸壁切除后重建
广泛胸壁切除后常需创造性的仿生重建，以避免单纯简单覆盖胸壁缺陷，而刚性材料常会导致胸腔容积减小。当前市售材料可能无法满足临床应用。金属支撑的可伸缩穹顶用于世界各地的体育赛事等领域。鉴于此，来自意大利的Rocco 医生等人利用穹顶技术重建患者的胸壁，文章发表在近期的ATS杂志上。
另一方面，可用的钛合金板（Matrix Rib; Synthes, Solothurn, Switzerland ）不足以重建整个胸壁缺陷。随后，较短的钛合金板固定到骨肋残端，至少使用3个螺丝，同时猪脱细胞胶原基质（Permacol; Covidien, Zurich, Switzerland）紧紧缝合刚板边缘。此外，钛合金板也固定到整块胸壁肌肉，使其与胸壁同步运动，并避免向内位移而无意间刺穿肺。
这种重建技术保持手套样运动类似于可伸缩的穹顶（图2）。事实上，这种结构有助于减少实际覆盖面积。术后予以胸壁引流。2015年1月随访，无复发迹象，胸壁稳定，全方位运动无疼痛（图3）。
评述
钛合金板和猪脱细胞胶原基质是复杂胸壁重建的材料。巨大胸壁切除的患者需要仿生重建，以恢复胸壁的连续性和功能；然而，这种努力往往具有挑战性，因为金属材料的延展性差。通过三维打印和自体材料（即冷冻保存骨同种移植）提供了新的视角，但是目前由于技术原因并未广泛的开展。
使用精确的组织工程学软件计算材料和几何学结构，构建可伸缩的穹顶胸壁可能有助于患者术后的功能恢复。然而，该文章只是简单的描述了该技术的可行性，并未告诉我们其手术细节和几何学计算方案。
原文题目：Arena Roof Technique for Complex Reconstruction After Extensive Chest Wall Resection
3. 一种新的无螺旋的胸壁固定装置治疗连枷胸
钝性胸壁创伤是导致肋骨骨折的主要原因。肋骨骨折严重的除了可能导致肋骨断端刺伤胸腔内器官外，多根多处肋骨骨折还可能导致的连枷胸。以往的研究报道了连枷胸在胸壁外伤病例中的发生率约10%，然而一旦出现连枷胸，患者的死亡率则有10%-36%。
对连枷胸的治疗方式目前仍存在争议，究竟选择保守治疗还是手术治疗呢？支持手术治疗的学者提出，肋骨骨折后采取手术方法复位可降低患者机械通气时间、减少感染机会以及ICU住院时间。
以往的手术复位固定方法有很多，包括了：肋骨外固定，肋骨牵引、克氏针肋骨内固定等方法。这些方法有不错的效果，但副作用和并发症也不少。有研究报道了在使用手术切开复位的患者中，有部分患者由于固定时间过长和持续性疼痛，出现了术后肺功能的受损，以限制性通气功能障碍为主。
特别是在前外侧肋骨移位的患者，他们在术后多出现了肋骨假性关节以及迟发的呼吸功能受限。来自瑞士的Didier Lardinois教授的团队使用了一种新的无螺旋的胸壁固定装置Stratos来治疗胸壁外伤出现肋骨多根多处骨折的患者，并且研究患者在接受手术复位固定治疗后肺功能的变化。
Stratos装置是由可弯曲的钛金属的肋骨夹子和钛金属连接棒组成。由于钛金属的柔韧性，该装置能完美贴合各种弯曲度和形状的肋骨。同时，该装置在弯曲植入后会有一定程度的回弹性，因此可以牢固地锚定在胸壁上避免松脱（图1A）。
钛金属夹子有直的和弯曲形状的（22.5°和45°），这三种型号的夹子可以使用特殊的弯曲工具完成从-12°到57°的塑型，可适用于几乎任何形状的肋骨。如果患者仅仅只有肋骨移位，未出现连枷胸，那么胸科医生可只使用夹子固定而无需使用连接棒（图1B）。
图1 （A）：钛金属连接棒以及至0°、22.5°和45°钛金属肋骨夹子；（B）若仅仅是肋骨移位，可使用较长的钛金属夹子直接固定肋骨。
图2：左侧多根多处肋骨骨折连枷胸。术中可见肋骨移位明显，胸壁不稳。肋骨复位后，使用钛金属连接棒贴合肋骨并固定。
该研究回顾分析了从2009年到2012年，共94位使用Stratos固定肋骨的患者，其中连枷胸占72%（68/94），其余28%为非连枷胸（26/94）。在连枷胸的患者中，平均肋骨骨折数是8根（6根-11根），其中有20名患者因为呼吸困难在术前已进行气管插管。手术后6个月，给予患者进行术后评估，评估内容包括：术后不适合疼痛程度、功能性肺活量检查以及MRI的影像学肺活量检查。
结果显示，连枷胸患者的中位手术时间是122分钟，平均住院时间是19天；非连枷胸患者则是67分钟和11天。并发症率是6.4%（6/94），并发症包括4例肺炎和2例伤口感染，其中2例伤口感染的患者进行了固定装置取出。术后30天的死亡率是1.1%。
术后6个月有75名患者接受随访（81%），8名患者诉前胸部感觉减弱，13名患者诉持续性疼痛及胸部僵硬。66名患者的肩带功能试验对称，另外9名患者出现单侧肩膀活动受限。无患者出现胸廓畸形。肺功能检测显示中位肺活量比率是88%（IQR：79,95），提示了该固定装置未导致患者的术后肺功能受限。
而MRI影像学肺活量检查结果显示平均的手术侧肺活量是非手术侧肺活量的92%（95%CI 83%-100%），结果提示手术与术后呼吸功能受限无关。另外，作者还发现在单侧＞4根肋骨骨折的患者，其术后呼吸功能受限比≤4根的患者要明显。
小编寄语：本次研究介绍了一种新的肋骨固定装置，这种装置区别于传统的手术方式，在对患者的创伤性和术后并发症率都有大大的减轻。研究还显示大部分患者对该装置都有比较好的耐受，术后出现持续性疼痛或者不适的患者不多。
同时，该装置使用比较方便，不需要螺丝的固定，大大减少了手术操作，为胸科医生带来了方便，并且有效缩短了手术时间。在术后对患者的肺功能以及MRI肺活量检测中，研究并未发现接受该装置手术的患者在术后出现明显的肺功能损。
小编认为，本次研究的确提供了一个新的胸廓固定装置，但该装置的有效性和安全性仍然需要更多的研究来证实。首先，本次研究将随访定在术后6个月，暂时发现该装置未影响患者的术后肺功能。
但如果将随访期延长至术后1年、3年，装置对患者是否呼吸功能是否仍然无影响呢？其次，该装置是否需要再在患者痊愈后二次手术取出的问题在研究中未作出解释和分析。最后，除了该装置与传统手术方式的比较外，目前还缺乏与传统保守治疗方法的比较。
保守治疗的方法是采用镇静、镇痛以及机械通气等方法维持患者呼吸功能和进行胸壁固定。那么Stratos装置是否在术后恢复正常活动、镇痛药的使用量以及患者康复时间上优于保守疗法呢？有待将来的研究证实。
图3：右侧多处肋骨骨折移位伴右侧血气胸，使用Stratos装置进行右侧胸壁固定术后，患者恢复良好。
原文题目：Functional resutls after chest wall stabilization with a new screwless fixation device
4. 手术 vs 非手术治疗连枷胸对患者预后的影响
多发伤患者存在胸外伤（TT）很普遍。多根多处肋骨折的TT导致胸廓不稳定，也称连枷胸（FC）。FC患者可以通过经口气管插管－机械通气予以保守治疗（维持胸内气压稳定），也可接受手术修复肋骨骨折。
为了评估外科和保守治疗FC的有效性和安全性。2014年5月12日，研究者检索Cochrane Injuries Group’s Specialised Register，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，EMBASE Classic and EMBASE (OvidSP), CINAHL Plus (EBSCO), ISI WOS (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S, and CPSI-SSH)和注册的临床试验。研究者还筛选了参考文献和相关专家。
入组标准：手术与非手术治疗FC的随机对照试验。两位评价作者选择相关试验，评估偏倚风险并提取数据。
3项研究符合纳入标准，共123例患者。治疗组研究者和参与者的盲法并未报道，难以避免外科治疗与药物治疗的偏倚。两项研究中并未描述随机取样方案。
所有研究均报道了患者的死亡率，两项研究报道了死亡发生情况。治疗组之间的死亡率没有明确差异（RR 0.56，95％CI 0.13～2.42）；然而，组间差异无法判断。除了123例随机治疗患者，6人死亡；死亡原因包括肺炎，肺栓塞，纵隔炎和感染性休克。
手术组患者，肺炎发生率（RR 0.36，95％ CI，0.15～0.85；3项研究，123例），胸廓畸形（RR 0.13，95％ CI 0.03～0.67；2项研究，86例），以及气管切开术（RR 0.38，95％ CI 0.14～1.02；2项研究，83例）。3项研究将机械通气时间，重症监护病房（ICU）逗留时间以及住院时间作为研究指标。由于报道存在差异，研究者无法将结果予以合并，单独予以列出。一项研究中报道了胸痛，胸闷，身体疼痛以及不良反应的结果。
小编寄语：
Antonio José Maria Cataneo 教授发表在 Cochrane Collaboration杂志关注连枷胸治疗的文献荟萃研究值得我们认真阅读，3项研究的结果显示手术治疗优于非手术治疗，可减少肺炎，胸廓畸形，气管切开，机械通气时间和ICU入住时间。
将来需要精心设计样本量足够大的研究予以证实手术对患者死亡率的影响，同时需要器械和术者改进手术方案，使这部分患者达到最大的生存和功能的获益。
原文题目：Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest
5. 连枷胸死亡风险评分
连枷胸与患者并发症发生率和死亡率高相关。尽管有证据表明手术修复连枷胸可使患者获益，然而报道很少。该研究试图使用术前协变量建立简单的风险评分模型用于计算连枷胸患者的个体死亡风险，文献发表在最新一期的ATS杂志上。
logistic 回归模型用于安大略省创伤登记数据建立死亡风险评分系统。该研究共纳入1082例连枷胸患者的资料，并对15项患者资料进行统计，最终的确立了年龄等5个因素建立模型并进行验证和校准c－index为0.837。
该模型使用创伤病人初步评估获得五个风险因素：年龄（2），格拉斯哥昏迷评分（2），通气（3），心肺复苏（3）和合并症数量（1）。经测定小于6分与1％的观测死亡率相一致，6－10分可预测5％的死亡率，11－15分与22％的死亡率相一致，大于等于16分可预测46％的死亡率。
小编寄语：其实在临床工作中什么样的连枷胸患者应选择手术治疗，什么样的患者应选择保守治疗？对于连枷胸患者死亡风险评估也显得尤为重要，因为直接决定啦患者治疗方案的选择。该风险评分模型可以很容易地用于预测连枷胸患者的死亡率。
这种模型可作为临床医生考虑手术治疗连枷胸的有效预测模型。要是该模型的评分给我们的提示患者的死亡风险很高，那么我们应该积极的考虑手术，当然在临床工作中远远比这个模型复杂，但是小编认为在没有明确手术治疗标准时该评分可作为一个参考指标。
注：Points were calculated using the method described by Charlson et al (1997).
原文题目：Risk Score for Predicting Mortality in Flail Chest
6.外科手术可降低急性连枷胸患者
目前，外科手术肋骨固定在急性连枷胸患者治疗中的地位并不明切，为了明确外科手术是否可改善急性连枷胸患者的死亡率和并发症发生率，来自英国的Attia等回顾了现有的文献并予以总结。文章发表在近期的Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery杂志上。
研究者检索到137篇相关的论文。研究者将11篇（N=1712）文献进行进一步解析，用于回答临床问题，其中包括一项荟萃分析，两项随机对照试验（RCT），五项回顾性队列研究和两项病例对照研究。
荟萃分析表明接受外科手术组患者的住院死亡率较低[N=582，比值比（OR）0.31，需要治疗（NNT）患者5例]，机械通气时间显著下降[平均8天]，以及重症监护病房逗留时间缩短（平均5天）。
其他并发症如败血病，肺炎，气管切开术和胸壁畸形的发生率明显降低。8项研究（n=1015）表明手术组患者机械通气的持续时间较短。4项研究表明手术组患者重症监护病房逗留时间缩短（N=389，3.1-9.0天），另外3项研究表明住院时间缩短（N=489，4-10.6天）。3项研究表明（n=166）患者接受气管切开术的风险较低。
1项回顾性队列研究表明手术治疗组患者总的治疗费用较低，但并无统计学差异（$ 32 300 vs $ 37 100）。1项回顾性病例对照研究描述了手术可降低患者的插管风险和使用家用制氧机的需求。1项队列研究表明手术组患者伤后14天的APACHE II得分较好。
所以研究者认为，相比非手术患者，胸部创伤导致的连枷胸患者外科固定可降低机械通气支持，缩短重症监护时间和住院时间，减少肺炎和败血症的发病率，胸廓畸形的风险降低，以及降低整体死亡率。
原文题目：In patients with acute flail chest does surgical rib fixation improve outcomes in terms of morbidity and mortality?
附：手术视频（将网址复制到浏览器即可观看）：
胸骨坏死－胸壁切除和重建： https://yunpan.cn/cRe44W4sBXt3M
Hybrid 胸腔镜右上肺叶切除术＋胸壁切除：https://yunpan.cn/cRe4i3LFRVbGG
胸壁重建课程概览：https://yunpan.cn/cRe4DYnLGEzWh
使用PTFE网和LD皮瓣进行胸壁重建：https://yunpan.cn/cRe4XzDCaKTig
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