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JCO｜加速部分乳腺照射与全乳放疗的远期不良结局

2023年01月20日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，Journal of clinical oncology（IF = 50.717）杂志发布了一项国际多中心随机Ⅲ期 IRMA试验¹报告，对低风险浸润性乳腺癌患者加速部分乳腺照射（APBI）与全乳放疗（WBI）的5年外观结局和远期毒性结局进行了比较。【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。

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保乳手术（BCS）后实施WBI是早期乳腺癌的标准治疗方法，但是WBI的治疗时间较长。而APBI被认为是早期乳腺癌患者更方便、毒性更小的治疗选择。随着放疗技术的进步，外照射放疗（EBRT）能够实现无创部分乳腺照射，且具有可获得完整的病理信息、操作者依赖性低及成本低等优势。鉴于此，研究者于2007年开展了基于外照射放疗的大型国际随机对照IRMA 研究 (NCT01803958)，探讨了外照射APBI的治疗效果。

研究方法

2007年3月至2019年3月，IRMA研究从5个国家的35个研究中心入组Ⅰ～ⅡA期浸润性乳腺癌行保乳手术患者3309例。患者按1∶1随机分组接受WBI和APBI。

WBI组（n = 1657）:50～50.4Gy分割为25～28次，或42.56Gy分割为16次，或45Gy分割为18次，或40Gy分割为15次，具体根据当地指南；
APBI组（n = 1652）：患者接受4~5个非共面射野进行非共面适形放疗或调强放疗。处方剂量为38.5Gy，分割为10次，每日两次，持续5天，最小分次间隔为6小时。

患者和研究者对治疗分配非盲。研究的主要终点为同侧乳腺肿瘤复发。次要终点包括正常组织的近期和远期不良反应发生率及其严重性、外观结局、生存结局。

采用放射治疗肿瘤学组（RTOG）欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）放疗合并症评分方案对全部不良反应进行分级。计划在第一年的6周、3个月、6个月和12个月时进行随访；在第2-3年每6个月随访一次；之后每年一次，共随访10年。

屏幕截图_20230120_121848.png 图1. CONSORT图

研究结果

研究共剔除84例患者，最终接受意向治疗（ITT）患者共3225例，其中WBI组1623例、APBI组1602例；实际治疗3225例，其中WBI组1581例、APBI组1644例。研究对ITT患者和实际治疗患者数据进行分析。研究的主要终点（同侧乳腺肿瘤复发）结果正在进一步的调查分析中，将在未来的研究中报告。

研究总体的中位随访时间为5.6年(IQR = 4.0 ~ 8.4)，APBI 组为5.8年(IQR = 4.0 ~ 8.5)，WBI 组为5.5年(IQR = 3.9 ~ 8.4)。WBI 组患者5年总生存（OS）为97.17%，APBI 组5年OS为97.44%。

两组患者外观结局比较

APBI 患者的3年外观不良率（12.7% vs 9.2%；P = 0.009）和5年外观不良率（14.0% vs 9.8%；P = 0.012）略高于 WBI 患者。

表1 两组患者基线、1年、3年及5年的外观结局（ITT分析）屏幕截图_20230120_124533.png

远期毒性发生率比较（APBI组 vs WBI组）

3-4级远期皮肤毒性发生率：0.5% vs 0.4%（P = 0.7810）；
3-4级远期软组织毒性发生率：2.8% vs 1%（P < 0.0001）；
3-4级远期肺部毒性发生率：0.1% vs 0.2%（P = 0.6630）
3-4级远期骨骼毒性发生率：1.1% vs 0%（P < 0.0001）；

表2. 远期毒性发生率（分为两个毒性等级组，ITT分析）屏幕截图_20230120_124501.png

随访期间远期毒性发生率的变化

研究发现，1至3年间两组患者的远期皮肤毒性发生率有所下降，在第5年达到平台期。WBI 组在第1、3和5年的远期软组织毒性发生率逐步下降，而 APBI 组在第1年和第3年的晚期软组织毒性发生率略有增加，到第5年保持稳定。

表3. 1年、3年和5年时皮肤、软组织和骨骼毒性的发生率（ITT分析）屏幕截图_20230120_132527.png

讨论

在 APBI 组中观察到的远期毒性增加和外观结局略差有几种潜在解释。

APBI 组中相对较高的分次剂量和6小时分次间隔可能不足以完全修复正常组织损伤。在外观结局方面，Boutrus等2研究的结果与IRMA研究相似。Boutrus等2的单中心前瞻性随机试验中比较了接受每日一次与每日两次 APBI 方案（38.5 Gy，10分次）的外观结局。结果发现，每日一次治疗的患者3级晚期皮肤毒性的发生率、外观较差/一般的患者比例显著低于每日两次治疗者。

在远期副作用方面，RAPID研究³和NSABP B-39/RTOG 0413研究⁴与 IRMA研究采用了相同的放疗方案，但在远期副作用方面的结果不同。在 RAPID³研究中，APBI组患者的晚期软组织毒性和皮肤毛细血管扩张偏高，与IRMA 研究中晚期皮下组织毒性发生率相似。然而，RAPID³研究与IRMA研究关于晚期皮肤毒性的结果不同；另外，NSABP B-39/RTOG 0413 研究⁴中，APBI组和WBI组之间不良事件的差异较小。

因此，毒性和治疗模式之间的相关性尚不明确，或许不能仅通过研究中每日两次的方案来解释。另外，一个混杂因素可能帮助解释当前的结果，IRMA 研究中WBI 患者采用了瘤床加量放疗（tumor bed boost），而相关研究5显示加量放疗与较高的毒性和较差的外观相关。在 NSABP B-39/RTOG 0413 中，80%的WBI患者接受了加量放疗（而IRMA研究仅33%的WBI 患者加强放疗），因此APBI组和WBI组不良事件相似的原因可能由于加量放疗使WBI组的毒性增加。

此外，当前研究的另一局限性是缺乏患者BMI和胸围数据，而高BMI和胸围较大是患者报告结局（外观结局）较差的重要风险因素⁶。

小结

5年的多中心随机IRMA试验结果表明，外照射APBI每天2次连续5天与标准WBI相比，软组织和骨骼的远期中度毒性发生率显著较高，3年和5年时患者报告外观不良率显著较高，虽然总体毒性在可接受范围内。

参考文献

1. Meduri B, Baldissera A, Iotti C, et al. Cosmetic Results and Side Effects of Accelerated Partial-Breast Irradiation Versus Whole-Breast Irradiation for Low-Risk Invasive Carcinoma of the Breast: The Randomized Phase III IRMA Trial. J Clin Oncol. 2023 Jan 9:JCO2201485. doi: 10.1200/JCO.22.01485.
2. Boutrus RR, El Sherif S, Abdelazim Y, et al. Once daily versus twice daily external beam accelerated partial breast irradiation: A randomized prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 109:1296-1300, 2021.
3. Whelan TJ, Julian JA, Berrang TS, et al. External beam accelerated partial breast irradiation versus whole breast irradiation after breast conserving surgery in women with ductal carcinoma in situ and node-negative breast cancer (RAPID): A randomised controlled trial. Lancet 394:2165-2172, 2019.
4. Vicini FA, Cecchini RS, White JR, et al.Long-term primary results of accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery for early-stage breast cancer: A randomised, phase 3, equivalence trial. Lancet 394:2155-2164, 2019.
5. King MT, Link EK, Whelan TJ, et al. Quality of life after breast-conserving therapy and adjuvant radiotherapy for non-low-risk ductal carcinoma in situ (BIG 3-07/TROG 07.01): 2-Year results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 21:685-698, 2020.
6. Weng JK, Lei X, Schlembach P, et al. Five-year longitudinal analysis of patient-reported outcomes and cosmesis in a randomized trial of conventionally fractionated versus hypofractionated whole-breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 111:360-370, 2021.

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
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