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【免疫双擎开创先例】卡度尼利单抗联合化疗治下咽、食管双重癌，进一步优化免疫疗效效益

2023年01月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

数据显示3.3%~12.4%的食管癌患者发生下咽癌，发生风险是标准人群的12.6倍，对此高危人群进行多原发癌筛查、协同诊疗是改善患者预后的重要手段。本次案例涉及一位食管、下咽双重癌且不宜手术的患者，依据指南放疗+顺铂诱导化疗的推荐，采取了TP联合卡度尼利单抗治疗，亮点在于本次使用了新兴的双抗免疫药物，激发了免疫疗法的潜能释放。

张帅

副主任医师，肿瘤学博士，硕士生导师

海南省人民医院放疗科
中华医学会放射肿瘤学分会青年委员
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会青年委员
中国医师协会肿瘤放射治疗医师分会青年委员
吴阶平医学基金会肿瘤放疗专业委员会青年委员
中国中部肿瘤放疗联盟理事
海南省抗癌协会理事
海南省抗癌协会青年理事会常务理事
海南省抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会常务委员
海南省医学会放射肿瘤专业委员会委员兼秘书长
海南省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员兼秘书长

陈泽昙

在读博士，主治医师

海南省人民医院放疗科

海南省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员

病史简介

患者男性，69岁，2022年5月4日因“咽部异物感半年，咽痛1月余”为主诉入院。既往：多年前行“阑尾切除术”，余无特殊。个人史:吸烟2年，约1包/天；饮酒40余年，米酒为主，约半斤/天。无特殊家族史。

入院检查

查体：左颈部可触及一大小直径约1.5cm肿物，质硬，活动度差。KPS 80，口咽未见明显异常。气管居中，甲状腺形态、大小正常，质地中等，随吞咽活动、无明显压痛；左颈部可触及一大小直径约2.0cm肿物，质硬，活动度差。余颈部及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。

图1 喉镜

喉镜（2022年5月5日）：左侧梨状窝可见不规则肿物隆起，表面不平，侵犯左侧半喉，左侧声带活动欠佳。

图片1.png 图2 胃镜

胃镜（2022年5月7日）：距门齿26cm处可见1粘膜粗糙，约0.8cm×1.2cm，考虑早期食管癌。

图3 病理诊断

病理报告：（下咽肿物）见少量核大的细胞，结合免疫组化，考虑为鳞状细胞癌，大部分组织有坏死。胃镜下取病理活检报告：（食管）鳞状细胞重度异型增生，癌变。
影像学检查喉核磁共振成像（MRI）：左侧梨状窝占位，范围约3.1×2.6cm，病灶向上侵犯左侧会厌及杓会厌皱襞，向下与左侧声带关系密切，左侧声带增厚、隆起。声门裂不对称，甲状软骨、杓状软骨骨质破坏，双侧颈部淋巴结可见，大者位于左侧大小约1.9×1.3cm。考虑下咽癌可能性大。胸、上腹部CT：未见转移灶。全身骨显像：腰 3、4 椎体骨质代谢异常，性质待定。
诊断: 下咽癌cT4aN1M0、早期胸中段食管癌。

治疗经过

因患者存在下咽、食管双重癌，且下咽癌分期较晚，不考虑手术治疗。2022年8月13日、2022年9月6日、2022年9月27日行第1、2、3周期卡度尼利单抗500mg联合TP方案（紫杉醇 175mg/㎡,d1+顺铂 75mg/㎡,d1）。2022年10月21日、2022年11月13日、2022年12月4日行第4、5、6周期卡度尼利单抗500mg联合TP方案（白蛋白紫杉醇 260mg/㎡,d1+顺铂 75mg/㎡,d1）
治疗效果影像检查如图4、5所示。

图4 影像学检查

卡度尼利单抗免疫治疗+TP方案治疗3周期原发灶评价：部分缓解（PR），5周期评价：完全缓解（CR）。

图5 影像学检查

卡度尼利单抗免疫治疗+TP方案治疗3周期转移淋巴结评价：PR，5周期评价：CR。

图6 全身骨显像

L3、L4骨代谢异常灶无变化，考虑退行性病变。

图7 2022CSCO头颈指南

图8 2021NCCN指南

根据2021NCCN指南提示T4aN0-3利用诱导化疗后筛选后续治疗方案，疗效小于PR者，行手术治疗。本病例诱导化疗后基本CR，下一步选择放疗。

专家点评

林少民

主任医师

海南省肿瘤医院放疗科

中国医师协会肿瘤放射治疗专业委员会第二届委员
吴阶平基金会放射肿瘤专业委员会第二届常委
中国医学装备协会放射治疗装备技术分会第三届常委
中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会放射治疗专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤放射防护专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会放射肿瘤学分会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌专家委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会放射治疗专业委员会（学组）委员
中部肿瘤放疗联盟第一届副理事长
泛珠江区域放射肿瘤学协作组执行常委
海南省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会主任委员
海南省医学会放射肿瘤治疗专业委员会前任主任委员
海南省抗癌协会第六届理事会常务理事等

食管癌已是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，据2020年全球癌症统计，食管癌的新发病人数达 60.4 万，死亡人数达 54.4 万^[1]。下咽与食管解剖关系相邻，黏膜上皮均为鳞状上皮，接受共同的致癌因素刺激，易形成相互独立、位置分隔的癌前病变或恶性肿瘤。 3.3%~12.4% 的食管癌患者发生下咽癌，发生风险是标准人群的12.6倍^[2]。为此中国抗癌协会Ⅰ级推荐对此高危人群进行相互筛查协同诊疗^[3]。

本案例中的患者患有食管、下咽双重癌，胃镜显示食管鳞状细胞重度异型增生癌变，下咽部为鳞状细胞癌，大部分组织有坏死，分期较晚，综合考虑实际与患者意愿决定不予手术治疗。根据2022CSCO头颈指南的推荐选择放疗+顺铂的诱导化疗^[4]，制定具体方案时考虑到，TP方案较TPF方案毒副反应轻且诱导化疗疗效相当，故采取TP联合PD-1/CTLA-4双靶点卡度尼利单抗免疫治疗。治疗5个周期后监测疗效显示原发灶、转移淋巴结均实现完全缓解，使双重癌效果基本达到CR。预计本病例通过持续治疗，会取得令人满意的疗效。

当前免疫疗法临床应用的局限性包括有靶点单一、介导信号通路有限、免疫单药耐药率高且疗效有限、双免联合毒性更高、联用数量有限等。在肿瘤免疫治疗中，与PD-(L)1单抗联合应用最成功的前三位方案分别是化疗、CTLA-4 和VEGF/R。卡度尼利单抗本身就是PD-1/CTLA-4双靶点的结合，可阻断PD-1和CTLA-4与其配体PD-L1/PD-L2和B7.1/B7.2的相互作用，再与化疗TP方案联合进一步优化了免疫疗法的价值。

正因如此，患者在食管、下咽双重癌且不适合手术的状态下在实施TP联合卡度尼利单抗治疗后，双重癌治疗效果基本达到CR，病情控制稳定，可以实现更长的生存期期望。这也是免疫疗法的一次革新，为免疫治疗赢来崭新的格局，期待后续更多瘤肿与研究的持续跟进。

参考文献

^[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.食管癌诊疗指南(2022年版)[J].中华消化外科杂志,2022,21(10):1247-1268.
^[2]Katada C, Tanabe S, Koizumi W, et al. Narrow band imaging for detecting superficial squamous cell carcinoma of the head and neck in patients with esophageal squamous cell carcinoma ^[J]. Endoscopy, 2010, 42(3): 185‐190.
^[3] 中国抗癌协会食管癌专业委员会,中国下咽与食管癌协同诊疗工作组.下咽与食管多原发癌筛查诊治中国专家共识[J].中华外科杂志,2020,58(08):589-595.
^[4] 《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南2022》

责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：yanbin.L

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