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领航者丨晚期HR阳性乳腺癌病例讨论

2022年12月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌内分泌治疗的百年发展中历经多个里程碑节点，而CDK4/6抑制剂的诞生再次改写了HR阳性/HER2阴性（HR+/HER2-）晚期乳腺癌的治疗格局。以CDK4/6为基础的内分泌治疗显著改善了患者的预后和生存，已经逐渐成为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的标准治疗，并写入权威指南推荐。本文分享一例晚期HR+乳腺癌病例讨论，希望通过共话乳腺癌晚期治疗中的难点热点，共享当前最新的诊疗进展，共谋乳腺癌未来的发展之路。

病例分享：复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科刘西禹教授

病例介绍

患者：女，52岁，未绝经。

主诉：左乳肿块。

病史简介：2015.07 外院左乳空芯针穿刺，病理：浸润性导管癌，2级。
我院病理会诊：（左乳）IDC，ER+95%、PR+95%、HER2 1+、Ki67+15%、FISH阴性
我院左锁骨上淋巴结细针穿刺：见腺癌细胞。
2015.07 我院胸部CT：左乳内侧结节，左锁骨区稍肿大淋巴结。多个胸椎骨质破坏，考虑转移。
2015.07 我院乳腺MRI：左乳内上象限肿块，考虑恶性病变，BI-RADS 6。

诊断：左乳癌，骨转移（cT1N3M1，IV期），HR+ HER2- 亚型

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图1.基线状态患者乳腺MRI（左）与胸部CT（中，右）

诊疗思路

该患者为转移性HR+/HER2-乳腺癌，伴骨转移，无内脏危象。目前对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗选择有内分泌治疗和化疗，考虑该患者合并骨或软组织转移灶，无内脏转移，一般状况良好，根据指南应选择内分泌治疗。在明确患者的治疗意愿后一线予以内分泌治疗，并定期随访评估疗效。

治疗经过及疗效评估

晚期一线治疗：OFS+AI

评估情况：3个月、1年、2年 PR，超过中位PFS（13-14m）

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图2.乳腺MR评估PR

2018年1月，乳腺MRI：左乳内上肿块稍大，BI-RADS 6，考虑PD

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图3.乳腺MR评估PD

晚期二线：OFS+氟维司群内分泌治疗

评估情况：2周期、6周期SD，8周期后PD

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图4.2周期、6周期后乳腺MR评估SD，8周期后PD

晚期三线：OFS+哌柏西利+氟维司群内分泌治疗

评估期间：2周期、5周期、8周期后SD

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图5.2周期、5周期、8周期后乳腺MR评估SD

2019年6月PET-CT：左乳癌多发转移内分泌治疗后，左乳原发灶仍具肿瘤活性；左腋下及锁骨上微小淋巴结，未见FDG代谢增高；全身多发骨转移均呈成骨性改变，未见FDG代谢增高，考虑肿瘤活性受抑。

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图6.2019-6 PET-CT示疾病稳定

三线治疗总结：患者病灶保持长期稳定，需求手术治疗，手术筹划中。

病例总结

该患者为一例围绝经期女性，初诊时为晚期HR阳性乳腺癌，伴骨转移，无内脏转移，在充分评估患者病情后，该患者接受了三线内分泌治疗，目前病情稳定，持续内分泌治疗中，且无明显不良反应，患者的生存质量未受明显影响。

专家点评

乳腺癌是一类具有异质性的肿瘤，主要表现为时间异质性以及空间异质性，这也是在临床实践中影响诊疗的关键因素。乳腺肿瘤病人往往在接受治疗后出现病理特征的转变，如受体表达的阴阳转换、病理类型的转化等。而科学规范地穿刺活检在晚期乳腺癌治疗中有着不可或缺的地位，以便于明确肿瘤的病理学改变，从而更好的为患者制定精准的治疗方案。

HR+/HER2-是一类占比较高的乳腺癌分子分型，大约占到总体的60%-70%据统计，此类患者中位OS为 2-3年，5年生存率仅为 20%^[1]。对于该分型的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗是获得指南推荐的标准治疗手段^[²^]。在本病例中，患者于一线接受OFS+AI治疗，获得了令人惊艳的超过2年的长效PR，该数据已经超出在CDK4/6抑制剂的对照研究中单纯内分泌治疗通常获得的13-14个月PFS，体现了内分泌治疗为患者带来的良好获益。二线治疗中，由于一线内分泌治疗后进展，选择OFS+氟维司群治疗，8疗程时再次进展，此时国内首款CDK4/6抑制剂哌柏西利已经获批上市，药物可及，三线治疗接受OFS+氟维司群+哌柏西利，疾病长时间保持稳定，目前已经尝试计划进行手术。

近年来，CDK4/6抑制剂的问世无疑为HR+晚期乳腺癌治疗的开启了历史性的新章程。哌柏西利作为上市最早的CDK4/6抑制剂，已经在临床研究与真实世界中积累了丰富的循证医学证据与应用经验。在今年ASCO上公布的PALOMA-2研究最终数据分析中^[3]，哌柏西利联合来曲唑（PAL+LET）对比安慰剂联合来曲唑（LET）显著延长了中位无进展生存期（PFS：27.6个月vs 14.5个月;HR，0.56 [95% CI, 0.46-0.69]; P<0.0001），在OS方面，排除无法进行随访的患者后，PAL+LET组取得了更长的mOS（51.6个月 vs. 44.6个月，HR=0.869;95% CI, 0.706-1.069)。在今年ESMO BC上公布的大型真实世界研究P- REALITY X中^[4]，哌柏西利联合芳香化酶抑制剂（PB+AI）较单纯芳香化酶抑制剂（AI）可显著延长mOS（53.4个月vs. 40.4个月，HR=0.67（95%CI=0.60-0.76）；p<0.0001），在1:1倾向评分匹配（PSM）平衡患者特征后依然取得类似结果，[57.8个月(95%CI = 47.2-NR)vs.43.5个月(95%CI=37.6-48.9)，HR=0.72，（95%CI=0.62-0.83）；p<0.0001)，多项研究都提示了哌柏西利在安全可控的前提下可以为患者带来显著生存改善。

安全性方面，在PALOMA系列研究的安全性分析中^[5]，哌柏西利的常见不良反应为中性粒细胞减少、感染、白细胞减少、疲乏、贫血、恶心等。但其中性粒细胞减少症主要发生于治疗最初的前6个月，其后发生率逐渐下降，无剂量累积效应，因此，其血液学毒性可以通过剂量调整进行有效的管理。本病例患者用药中也未出现严重不良反应，提示CDK4/6抑制剂对患者生活质量的有效保障。此外，CDK4/6抑制剂可通过口服给药，方便快捷，提高了患者的治疗依从性，利于管理，在当下各地疫情不稳定的大背景下，口服用药更加贴合临床实际。

本病例中，患者在病情稳定的情况下要求行手术治疗。就目前而言，晚期乳腺癌治疗手段日渐丰富，而接受手术所带来的OS获益并不显著，具体手术与否还需结合患者个体情况进行MDT会诊综合考虑。作为临床医生，应紧密结合指南，准确把握治疗适应症，结合患者分子分型、转移灶的数量与部位、前期治疗效果以及患者的意愿等进行综合考量，通过多学科协作，制定综合性、个体化的诊疗方案，为患者带来更多获益。

参考文献

[1] 肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, et al. 中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2020版)[J]. 中华肿瘤杂志 2020年42卷10期, 781-797页.
[2] 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南. 2022.
[3] Overall survival (OS) with first-line palbociclib plus letrozole (PAL+LET) versus placebo plus letrozole (PBO+LET) in women with estrogen receptor–positive/human epidermal growth factor receptor 2–negative advanced breast cancer (ER+/HER2− ABC): Analyses from PALOMA-2. J Clin Oncol 40, 2022 (suppl 17; abstr LBA1003).
[4] Overall survival with first-line palbociclib plus an aromatase inhibitor (AI) vs AI in metastatic breast cancer: A large real-world database analysis.2022 ESMO abstract 169P.
[5] Diéras Véronique, et al. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 2018.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Awa