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一例73岁大面积瘀伤患者病例学习

2022年12月20日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

以下病例关注于一例73岁大面积瘀伤男性患者，通过该病例学习，来复习血友病A的鉴别诊断和患者管理。

病史资料

现病史：

患者，男性，73岁，因“容易反复瘀伤”而就诊。在就诊前10天，患者注意到双侧上肢瘀伤伴轻度肿胀和不适。患者最初将其归因于工作引起的肌肉骨骼疼痛，但休息后瘀伤和疼痛未改善。

既往史：

患者一直处于正常的健康状况。既往显著病史包括双侧膝关节骨关节炎和肥胖。数年前行一次拔牙及腹股沟疝修补术，未并发出血。患者报告在上肢疼痛前10天内谨慎地使用过布洛芬，但否认使用其他药物史。患者既往未使用任何处方药、其他非处方药或中草药类。除此之外，患者否认发热、寒战、盗汗、体重变化、呼吸短促、胸痛、腹痛、排尿改变、新发关节痛、皮疹以及其他出血症状，包括鼻衄、粘膜出血、呕血、咯血、黑便、便血和血尿。

家族史：

患者否认有出血性疾病个人史和家族史。

体格检查：

就诊时，患者生命体征正常。右上臂、左上臂、胸部和腹部散在大片瘀斑。

实验室检查：

代谢全套检查结果在正常范围内，其余实验室检查结果如下：

白细胞计数5.5 K/μL（范围3.8~10.5 K/μL）；

血红蛋白15.2 g/dL（范围13.6~17.2 g/dL）；

血小板计数236 K/μL（范围160~370 K/μL）；

国际标准化比值1.0（范围0.9~1.2）；

活化部分凝血活酶时间 (APTT) 75.1秒（范围28~37 秒）；

混合研究后的APTT 62.0秒（范围28~37秒）；

VIII因子活性 3.2%（范围60~180%）；

纤维蛋白原219 mg/dL（范围200-400 mg/dL）；

提问

该患者最适当的下一步治疗是什么？

A. 重组VIII因子；

B. 去氨加压素；

C. 泼尼松；

D. 活化凝血酶原浓缩物复合物；

答案

C. 泼尼松；

解释

该患者因存在抗凝血因子 VIII 的自身抗体而获得血友病A。鉴于无活动性出血，应使用类固醇进行免疫抑制治疗，以消除自身抗体并将出血风险降至最低。

获得性血友病 A 是一种不常见的疾病，最常见于老年人，男性略多。虽然获得性血友病A可能与妊娠、自身免疫性疾病和恶性肿瘤相关，但大约一半的病例为特发性。大多数患者在既往无异常出血史的情况下出现出血症状。与先天性血友病不同，获得性血友病A关节积血并不常见，大多数患者表现为上肢、胸部和腹部等不典型位置的自发性皮下出血。也可能发生粘膜出血（胃肠道、泌尿生殖系统和肺部）和颅内出血。少数患者表现为孤立的实验室检查异常而无出血¹。

APTT 测量的是共同和内在凝血途径的活性。APTT 的孤立性升高可能是由于因子缺乏（因子VIII、IX、XI或XII）、暴露于某些药物（如肝素）引起的，也可能是由于狼疮抗凝剂或更罕见的通过直接因子 VIII 抑制剂获得的。在无出血史的患者中，孤立性 APTT 延长应怀疑获得性凝血因子 VIII 缺乏，导致获得性血友病A。如何区分是VIII因子获得性抑制物还是因子缺乏，可通过将等体积的正常血浆与患者血浆混合，然后重复 APTT 检测，进行混合研究。与正常血浆混合后 APTT 仍延长表明存在凝血因子 VIII 抑制物，而与正常血浆混合后 APTT 纠正表明凝血因子 VIII 缺乏。如果 APTT 被纠正，重要的是将样本再孵育1或2小时，以评估 APTT 是否会再次延长，以明确最初纠正的是缓慢的抑制物。Bethesda 分析则可用于鉴定和定量自身抗体滴度水平²。

治疗获得性血友病A的第一步是识别和管理任何急性出血。详细的病史、全面的体格检查以及对药物、既往手术以及近期和慢性医学问题的审查可提供关于获得性缺陷潜在原因的有效信息。诊断性实验室检查包括血常规和凝血功能检查。一线治疗取决于疾病程度。在无急性出血的情况下，应开始免疫抑制治疗，以降低出血风险并诱导缓解。一线治疗应根据诊断时的预后信息进行个体化治疗。对于VIII因子活性水平高于1%且滴度水平低于20 Bethesda 单位的患者，治疗应包括高剂量类固醇3~4周。对于VIII因子活性水平低于1%或滴度水平高于 20 Bethesda 单位的患者，治疗应包括类固醇加环磷酰胺或利妥昔单抗，持续3~4周³。

更严重的出血可能需要使用旁路制剂，如重组活化因子 VII 和活化凝血酶原浓度复合物，或重组因子VIII。不推荐去氨加压素用于治疗获得性血友病 A 相关的出血³。

该患者没有活动性出血的证据。因此，此时不适用重组因子 VIII 或重组活化因子VII。最终在滴度水平为 10 Bethesda 单位时检测到因子 VIII 自身抗体。因此，患者应接受类固醇单药治疗3~4周。

该病例由Lauren Banaszak, MD
@LaurenBzak, @uw_IMresidency
Hematology/Oncology Fellow, University of Wisconsin-Madison
Madison, WI 提供。

参考文献

1. Sborov DW, Rodgers GM. How I manage patients with acquired hemophilia A. Br J Haematol. 2013;161:157-165.

2. Franchini M, Lippi G. Acquired factor VIII inhibitors. Blood. 2008;112:250-255.

3. Tiede A, Collins P, Knoebl P, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica. 2020;105:1791-1801.

https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/a-73-year-old-man-with-extensive-bruising

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny