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HR+年轻乳腺癌患者全身治疗优化策略的探索与发展

2022年12月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是全球女性最高发的癌症，尽管在40岁以下的女性中占比较少，但年轻乳腺癌患者仍是一个庞大的群体，且近年来流行病学数据显示，年轻女性的乳腺癌发病率不断上升。年轻乳腺癌患者往往恶性程度高、预后差，且面临着更多的心理、社会、家庭等问题，不仅在治疗上具有鲜明的特点，在工作、生活、生育等方面也有独特的需求。近年来，研究和临床实践也逐渐关注到这些问题，更加注重个体化和精准有效的治疗方案，以优化该人群的生存结局和生活质量。

年轻乳腺癌患者在临床研究中往往被忽视

HR+/HER2-乳腺癌是乳腺癌中最常见的类型。在评估新疗法和预后工具以指导乳腺癌治疗决策的随机试验中，年轻乳腺癌患者的数量往往不足可能会导致被排除在外，而从主要针对年长人群的研究中推断数据也可能会导致年轻患者面临过度治疗的风险。

近年来，通过使用21基因检测（Oncotype DX）复发评估和MammaPrint等基因检测工具，在分析预后基因组特征改善HR+/HER2-乳腺癌的风险分层方面做出了重大贡献。然而，在年轻乳腺癌患者中采用这些检测的速度远落后于年长女性，部分原因是验证研究中只有少数40岁及以下患者（4%），而且其中几项研究的亚组分析还发现化疗获益会因年龄而异。

预后基因组特征可使低风险HR+年轻乳腺癌患者免于辅助化疗

在TAILORx研究中，对于复发评分为21~25的50岁及以下且淋巴结阴性患者，在内分泌治疗中加入化疗与较低的9年远处复发率相关，而得分为16~20的患者临床风险较高。而在一项对年轻乳腺癌的前瞻性观察研究中，复发评分为11~25的40岁及以下淋巴结阴性患者接受化疗后6年的远期无复发生存率（RFS）无显著获益。

在RxPONDER研究中，对有1~3个淋巴结受累且复发评分为0~25的绝经前女性，在内分泌治疗中加入化疗可提高5年无病生存率（DFS）和无远处复发生存率，但在具有相同特征的绝经后妇女中没有这种效果。此外，在最近更新的MINDACT研究中，在MammaPrint测试中具有高临床风险和低基因组风险的50岁及以下女性中内分泌治疗+化疗与单纯内分泌治疗相比可提高8年无远处转移生存率（DMFS），而在50岁以上的年龄组中未观察到化疗获益。

但值得注意的是，这些研究中接受内分泌治疗的绝经前妇女中只有13%~15%接受了卵巢功能抑制（OFS），是否部分年轻乳腺癌患者的生存优势是由于化疗带来的卵巢抑制作用而不是直接的细胞毒性仍有待研究。

因此，尽管辅助化疗明显有利于基因组高风险的年轻乳腺癌患者，但在低临床/基因组风险的患者中获益可以忽略，而对于中风险的患者目前的数据支持采用更个体化的治疗方法，需要考虑到其他临床病理风险因素，并仔细权衡辅助化疗的风险和收益。

年轻乳腺癌患者中暂不推荐新辅助内分泌治疗

新辅助化疗适用于无法手术或者需要在术前对乳腺肿瘤或腋窝淋巴结进行降期的HR+年轻乳腺癌患者，特别是当肿瘤特征提示化疗敏感时（例如，低雌激素受体表达）新辅助化疗是很有必要的。

尽管化疗很少在这类乳腺癌亚型中产生病理完全缓解，但对于8项新辅助治疗相关试验的综合分析显示，40岁及以下的HR+/ HER2-年轻乳腺癌患者比41~50岁和50岁及以上的患者更有可能获得病理完全缓解。此外，鉴于新辅助内分泌治疗与新辅助化疗相比反应率更差，因此目前并不推荐临床试验之外年轻乳腺癌患者进行新辅助内分泌治疗。

HR+年轻乳腺癌辅助内分泌治疗的范围有所扩大

几十年来，5年他莫昔芬一直是年轻乳腺癌患者的标准辅助内分泌治疗方案，且无论年龄大小均能显著降低复发率和死亡率。然而，近年来年轻乳腺癌辅助内分泌策略的范围有所扩大，如将OFS添加到他莫西芬或芳香化酶抑制剂中，并将他莫西芬的使用延长到10年。有研究表明，在他莫昔芬基础上加入OFS可改善8年DFS和OS，但OS获益仅限于既往接受过化疗且具有较高风险临床病理特征（例如，年龄< 40岁、肿瘤较大、淋巴结阳性）的患者，尤其是35岁以下的患者。而且，越来越多的研究数据支持对于复发风险较高年轻乳腺癌患者将辅助内分泌治疗升级至OFS＋芳香化酶抑制剂或OFS＋他莫昔芬。

ATLAS研究随访15年发现，他莫昔芬从5年延长至10年后，乳腺癌复发率和死亡率分别降低3.7%和2.8%。目前尚没有研究评估基于OFS的延长治疗，而一些评估芳香化酶抑制剂延长治疗的研究也排除了绝经前妇女。

值得注意的是以促性腺激素释放激素激动剂（GnRha）为代表的卵巢功能抑制剂并不总是能成功地抑制卵巢功能。因此，当患者接受GnRha时，建议定期（例如每6个月）监测激素水平，尤其是当担心OFS不理想时。

此外，即使经过5年的辅助内分泌治疗，HR+乳腺癌患者在诊断后至少30年内仍有复发和因乳腺癌导致死亡的持续风险，并且这种风险在年轻患者中更高。随着研究的深入和新的药物不断涌现，靶向药物已开始纳入到HR+乳腺癌的辅助治疗中，为乳腺癌患者带来新的选择。研究发现，在CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可显著改善3年DFS，且安全性良好，而且在绝经前患者中观察到获益更大的趋势。

总结

相对来说，年轻乳腺癌患者是一个弱势群体，需要更多的研究来指导临床实践，也更需要多学科会诊、跨学科讨论来制定整体的治疗方案。随着医疗技术的进步和新的药物的出现，为年轻乳腺癌患者提供了更多新的选择，通过针对年轻乳腺癌患者的疾病生物学和复发风险进行个体化的治疗，未来其生存结局和生活质量将会不断提升。

MCC号KIS22121158有效期2023-12-15，资料过期，视同作废。

参考文献

[1] Megan E Tesch, Ann H Partridge.Treatment of Breast Cancer in Young Adults. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2022 Apr;42:1-12. doi: 10.1200/EDBK_360970.

责任编辑： Hedy
排版编辑：Winnie