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【阔然开朗】肠癌伴多次肝转移案例分享一例

2022年11月23日

来源：肿瘤资讯

朱春荣

主任医师、副教授、临床医学博士、硕士生导师

苏州大学附属第一医院肿瘤科行政副主任、病区主任
中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤多学科（MDT）分会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会委员
中国健康促进基金会肿瘤精准个体化防治专家委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会第一届中西医结合专业委员会肿瘤学组副组长
中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会委员
中华结直肠癌MDT联盟副主席，江苏分盟苏州分会主任委员
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员

基本信息

患者朱某，男，51岁，PS评分0分
主诉：大便变细6月余，便血4天现病史：患者于2014年3月无明显诱因下出现大便变细，间歇性出现黑便，当时未予重视。14年9月初患者出现便血，颜色较鲜艳。

实验室及辅助检查

CEA 42.2ng/mL，Ca199 148.8U/mL，Hb 146g/L
9月13日胸腹CT示：直肠癌伴肝内多发转移（部分转移灶伴钙化）；左肾小囊肿肠镜：（距肛14cm）直肠腺癌。

多学科讨论一

入院诊断：直肠癌伴肝转移
治疗目标：NED
治疗策略：缩瘤，新辅助化疗
实际治疗：2014-09-18行“直肠癌根治术（Dixon）+左半肝切除术+右肝肿瘤切除术”
术后病理：（直肠、乙状结肠）中分化腺癌，侵及全层，两切端未见癌累及，淋巴结见癌转移（2/13），见陈旧性血吸虫卵沉积。（右半肝）中分化腺癌伴坏死，结合病史，符合肠癌转移。（左半肝）中分化腺癌伴坏死，结合病史，符合肠癌转移。（胆囊）未见癌累及。
术后行XELOX方案辅助化疗8周期，后定期随访
2016年5月16日，胸腹CT：直肠、肝部分切除术后；肝右后叶转移灶；左肾囊肿。两上肺小结节，与前片相仿。

CEA：20.5ng/ML,Ca199 493.9U/mL

多学科讨论二

入院诊断：直肠癌术后复发伴肝转移
治疗目标：NED
治疗策略：CRS评分2分，手术切除
实际治疗情况：患者担心手术再次短期复发，手术犹豫，暂不考虑手术。距离末次化疗时间13m，行FOLFIRI方案新辅助化疗。
19年7月胸腹CT：直肠肝转移术后改变；肝右叶转移，较前（2016-05-16）稍进展；脂肪肝。

CEA 5月20.5ng/mL，7月35.2ng/mL，Ca199 5月493.9U/mL，7月354.7U/mL

多学科讨论三

入院诊断：直肠癌术后复发伴肝转移，新辅助化疗后病情进展
治疗目标：NED
治疗策略：再次建议手术切除
实际治疗情况：拒绝手术，建议射频消融，SBRT等局部治疗手段，患者拒绝，选择内科治疗，行基因检测RAS、BRAF均野生型，16年7月起行爱必妥+伊立替康+雷替曲塞方案化疗10月25日MRI示：肠癌肝转移术后，肝内多发转移灶，病灶较前片有所缩小。

再次建议患者手术切除
2016年11月17日在全麻下于我院行肝肿瘤切除术，术中探查所见：肝脏，左半肝、胆囊已切除，肝脏无硬化，肝脏Ⅴ段膈面，Ⅵ段脏面共扪及三个质硬、灰白色结节，其中最大一个直径约2cm
术后常规病理示：（部分肝）转移性中分化腺癌，结合病史，符合肠癌转移。
术后行爱必妥+伊立替康+雷替曲塞方案辅助化疗3个月（术前3个月），后定期随访
18年11月15日胸腹CT：直肠肝转移术后改变，肝右叶占位，考虑转移；两肺多发小结节，较前相仿，随访；左上肺纤维灶；脂肪肝较前片好转，左肾小囊肿较前相仿。

进一步查MRI：

于2018-11-29在我院全麻下行肝肿瘤切除术
术中探查，腹腔无腹水，肝脏暗红色，表面光滑，左半肝已切除，肿块位于右叶V段下缘，部分向包膜外生长，质地硬，约4*4*3cm，与十二指肠及横结肠系膜粘连，余肝未触及明显异常，胆囊已切除
术后病理：（肝）中分化腺癌伴坏死，符合肠癌转移。
免疫病理I18-10058：CK20（ +），Villin（ +），CDX2（部分+ ），AFP（ -），CK19（ +），Ki-67（80%+ ）。患者未化疗，定期随访，随访至今，无肿瘤复发。

病例小结

本例为直肠癌伴肝转移男性患者，原发及肝转移灶手术切除后予以XELOX方案辅助治疗，后出现肝脏复发转移，予以FOLFIRI方案新辅助化疗，CT显示病情进展，因患者拒绝手术及SBRT等局部手段治疗，遂予以内科治疗，行基因检测提示RAS、BRAF均野生型，予以加用西妥昔单抗靶向治疗，病灶缩小，后予以肝转移灶R0切除。后随访中再次出现肝脏复发，第三次行肝转移灶切除。术后未辅助化疗，定期随访至今，无肿瘤复发生存。

晚期结直肠癌患者，治疗仍以全身治疗为主，经全身治疗有效后部分患者可以接受针对转移灶的局部治疗，最终达到无瘤状态，进而长期生存。该患者在经全身治疗病灶缩小后，予以转移灶切除，2018年11月随访至今，未见疾病进展，无瘤生存至今。同时在该患者治疗过程中，多次予以多学科讨论，来制定更加适合该患者的治疗策略。随着个体化治疗的推广，多学科综合治疗应用逐渐广泛，应用多学科的全程管理，来制定治疗策略，更有利于提高患者的长期生存获益。