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前言：乳腺癌新辅助治疗（NST）可使肿瘤缩小，将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌1,2。那么是否有可能豁免乳房手术？如何确保这一操作的长期有效性与安全性？
Lancet最新循证：部分乳腺癌患者NST后实现pCR或可避免乳房手术
对于三阴性（TNBC）或HER2+早期浸润性乳腺癌患者，如果术前NST后经影像引导真空辅助乳腺活检（VABB）确定病理学完全缓解（pCR），后续是否可以仅放疗，而不进行乳房手术？2022年10月25日，Lancet Oncology 在线发表的研究3首次前瞻性调查了这一干预的长期结局和安全性。
这项多中心、单臂、2期试验在美国7个中心（美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心、梅奥医学中心、卡罗来纳医疗中心、李维癌症研究所、匹兹堡大学医学中心马吉妇女医院和匹兹堡女子医院）进行。纳入≥40岁女性，病理证实原发性、单中心、cT1-2N0-1M0* TNBC或HER2+乳腺癌，且在临床标准NST后，残余乳腺病变＜2 cm的患者。患者通过影像引导的VABB进行肿瘤床活检（最少12条样本），如果没有发现浸润性或原位疾病，则不进行乳房手术，仅接受标准的全乳放疗+增强放疗。主要临床结局是活检证实的同侧乳腺肿瘤复发率。
* 临床T1或T2疾病（乳腺影像上肿瘤最大径≤5 cm），临床N0或N1疾病，初始淋巴结超声检查中≤4个异常腋窝淋巴结，且无远处转移。
研究共纳入50例患者，中位年龄62岁，平均初始最大肿瘤尺寸为2.28 cm（SD 0.92），其中21例（42%）TNBC患者，29例（58%）HER2+乳腺癌患者。43例（86%）患者接受立体定向引导下VABB，7例（14%）患者接受超声引导下VABB。
NST后肿瘤在影像上平均最终大小为0.90 cm（SD 0.81），17例（34%）患者实现影像学完全缓解。VABB样本的平均数量为15.24（SD 5·05）条。VABB活检结果表明，31例（62%）患者实现pCR（表1）。中位随访26.4个月，这31例患者并未发生同侧乳腺肿瘤复发，且未发生严重的活检相关不良事件或治疗相关死亡，同侧乳腺癌无复发生存率和总生存率均为100%。
表1 按疾病特征、治疗应答和VABB操作/结果划分的乳腺pCR状态
Why？NST的广泛应用提高了早期乳腺癌患者的pCR率
近年来，术前NST对TNBC和HER2+乳腺癌的疗效不断提高，pCR率可达60%～80%。NST后pCR表示患者预后较好，可能无需接受后续的乳腺/腋窝手术。
需要注意的是，经VABB确认乳腺pCR的患者中，大多数在影像学上仍然可以观察到残留病变，即并没有实现影像学完全缓解。这也提示，即使是现代乳腺成像技术，也无法完全识别NST后无残留病变的患者，因此在未来临床试验中，影像引导活检对于确保选择合适的患者豁免乳房手术至关重要。
Who？NST后经VABB证实pCR+初始诊断N0/N1的TNBC/HER2+乳腺癌患者，更可能实现乳房手术豁免
Lancet发表的研究3筛选了对NST应答较好的患者，因此整体pCR率较高（60%）。
此外，既往研究4发现，在TNBC和HER2+乳腺癌患者中，乳腺pCR与NST后淋巴结状态高度相关（实现乳腺pCR的N0患者中，100%实现淋巴结pCR；实现乳腺pCR的N1患者中，90%实现淋巴结pCR）。因此研究有严格的临床和影像学资格要求，初诊淋巴结阳性的患者在初诊超声检查中出现的异常淋巴结必须少于四个（N0或N1），任何可疑淋巴结都必须在NST前进行活检和Marker标记，以确保切除并进行有针对性的腋窝清扫。
How？诊断时放置Marker + NST后精准VABB
1. NST前置入乳腺组织标记物（Marker）
对可疑乳腺病变进行初次活检诊断时，原发灶可采用纹身、体表投影和（或）金属标志物予以标识，金属标志物可放置在肿瘤中央和（或）肿瘤边缘5。此外，NST开始前，必须对所有可疑淋巴结进行经皮活检，以确定是否存在淋巴结转移，如果存在转移，则需在活检的淋巴结中放置一个Marker，以便于后续识别和切除。
2. NST后影像引导VABB确认
NST后pCR可通过影像引导VABB准确评估。2018年的一项前瞻性研究6表明，NST后原发乳腺肿瘤床的影像引导VABB可以识别出很可能实现pCR的患者。NST后残留的可疑疾病在影像学上需要＜2 cm，以允许VABB的最大靶向取样。此后其他几项研究7-10也证实，影像引导活检可以准确地识别pCR的患者。然而VABB检测NST后残留病变的假阴性率不等（5%~40%），影像引导VABB的成功率很大程度上取决于患者筛选和标准化技术。
当影像引导下VABB用于单中心TNBC或HER2+乳腺癌患者，通过代表性组织取样、多模态乳腺成像、≥6条样本、移除病灶中的Marker、标准化的组织病理学处理和检查，以及使用更大规格（≥9G）的VABB探针，可将假阴性率降低至0%~5%。
Lancet发表的这项研究3中，NST完成后，患者接受立体定向和超声引导下VABB，使用探针，以之前置入的Marker为标记，取出≥12条样本，其他样本围绕剩余的变形、肿块、或残余微钙化。VABB后，在肿瘤床区域放置一个新的Marker，以便识别该区域进行手术（如果发现残余疾病）或进行放射增强计划和影像随访（对于pCR患者）。活检标本立即用福尔马林固定，并用石蜡包埋。
另一方面，对NST应答较好的患者豁免乳房手术是一个新的尝试与挑战，必须借助高灵敏度的影像学随访，以发现复发的早期征兆，活检作为病理学诊断的金标准，临床应用率较之前会更为频繁。
总结
该研究结果首次表明，对于经过筛选的早期乳腺浸润癌患者，NST后经影像引导下VABB确定pCR患者取消乳房手术是可行的，且早期（2年）结果显示没有局部或远处复发，尽管3年和5年结果尚未知晓，但鉴于TNBC或HER2+乳腺癌患者NST后的复发倾向于在最初几年发生，这一结果仍然令人振奋，故有必要进一步开展大样本前瞻临床试验对该方法进行验证。
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