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胸膜侵犯怎么判?​枪打出头鸟,不出头的不算。

2022年11月09日
来源:郑正有词

目前,早期肺癌越来越多。

绝大多数,不足3cm,这个体积,按目前的标准,应该划定为T1期。

但是,这个群体的肺癌,一旦侵犯脏层胸膜,就会被划定为T2。

T1N0M0,是IA期;而T2N0M0,是IB期。

可能这么说不太直观。

让我们看看<胸部肿瘤杂志(JTO)>上发表的生存数据:

2.png

可以看到,IA1\IA2\IA3的5年生存率分别90%、85%和80%不等。

而IB期却只有73%。

如果,一个不足1cm的肺癌,按大小分为IA期,这样他的5年生存率可以达到90%,而这时候一旦出现胸膜侵犯,生存率将断崖式下跌,直到73%。

复发率大大提高。

所以,在周围型早期肺癌群体中,一定要看好这个点:

到底有没有侵犯胸膜。

研究分享

2021年,知名期刊<胸部(CHEST)>发表了中山大学肿瘤防治中心杨浩贤教授的一项研究,很好地回答了这个问题。

研究纳入2001年1月至2012年12月在该中心接受根治手术的早期肺癌患者。

纳入标准设定为:原发性非小细胞肺癌、肿瘤大小不足3cm、完全切除。

依据胸膜侵犯程度划为分PL0、PL1及PL2。

1.png

最终,纳入符合标准对象1055例,其中肺腺癌908名(86.1%)。

98%的患者,接受了以肺叶或基于肺叶的联合切除。

在胸膜侵犯方面,PL0组824名,PL1组133名,而PL2组98名。

淋巴结转移见于353名患者,占比33.5%。

患者中位随访时间49.4月,在末次随访时,有25.1%出现复发。

在所有复发人群中,有18.5%表现为单纯局部复发,有60%表现为单纯远处转移,有21.5%表现为局部符合联合远处转移。

3.png

分析发现,侵犯程度限于PL0和PL1的群体,预后相当;

而侵犯到PL2的群体,预后显著更差。

这个结果,不论在总体人群还是淋巴结阴性人群,不论在无疾病生存还是总生存,均可观察到。

当校正其他潜在预后因素的影响后,PL1依然表现出与PL0相当的远期效果,而PL2则显著更差。

校正后的风险系数(以PL0为1倍风险)

复发风险:PL1=1.115倍(p=0.647),PL2=2.320(p<0.01)

死亡风险:PL1=1.268(p=0.466),PL2=3.856(p<0.01)

写在最后

4.png侵犯胸膜,是一个很重要的分期指标。

出现了,就分T2。

在没手术之前,我们往往根据CT上的胸膜牵拉征来评判。

5.png

但一旦做了手术,胸膜侵犯的评价,就应当基于病理标本来具体判定。

目前的主要争议,在病理分期标准这块。

如上图,人的胸膜由外而内,是壁层胸膜、间皮层、弹力纤维。

侵犯壁层胸膜(PL3),划分为T3,而未侵犯弹力纤维(PL0),划为分T1,基本无异议。

目前的争议主要在,PL1和PL2的归属上。

在传统观点上,只要检测发现弹力纤维被肿瘤突破,即可判定胸膜侵犯。

PL1+PL2=T2

但按杨教授最新研究,即便是弹力纤维已经被肿瘤细胞突破,只要脏层胸膜最表面的间皮层依然完好,就不算胸膜侵犯。

PL2=T2

其实,在我个人来说,我更倾向于接受后者的观点。

其一,这个研究样本量较大,病理评判标准严格。

所有标本判读由两个高年资病理学专家独立进行,针对意见不一致处邀请第三位专家进行协同商议。

6.png

其二,最终的生存分析,即PL0和PL1预后相当,而PL2预后更差。

在整组人群、无淋巴结转移人群,在复发和死亡风险评估都取得了高度一致的结果,并在多因素校正后依然有意义。

其三,尽管回顾性研究本身存在一定的偏倚,但就反应病理因素的预后影响,其实是很难专门设计前瞻性临床研究来开展的,这个层级的证据级别已经足够反应这个问题。

其四,CHEST作为国际期刊领跑者,研究能被其接收,也是主流学界对该研究成果的重要认可。

其五,从理论上来说,侵犯脏层胸膜之所以预后更差,就是因为肿瘤达到肺脏表面,更容易脱落种植,从而降低手术疗效,导致短期复发。

正因如此,有部分学者专家提倡在此群体中,进行术中的预防性胸腔灌注化疗,从而彻底杀灭因手术操作、挤压而脱落的肿瘤细胞,以期提高治疗效果。

微信图片_20221027100635.png

像不像打地鼠这个游戏?

如上图,有很多鼠洞,A、B、C、D四只地鼠藏匿其中,但是只有A、B、C冒头了。

D还在洞里。

按传统标准,A\B\C\D都该打,甚至需要因此接受术后辅助化疗/靶向治疗。

但是,基于杨教授团队数据,该打的只有冒头的A\B\C。

那到底有多少D呢?

让我们用数据说话。

整个研究,入组患者1055例,其中PL1组133名,而PL2组98名。

如果按老标准,有231名应该判定为T2,占比21.9%;

而按新方法,则只有98名判定为T2,占比9.3%。

粗略计算,假设所有患者均无其他异常征象。

仅此一下,就豁免了超过50%的T2人群。

所以,肺癌胸膜侵犯怎么判?

枪打出头鸟,不出头的不算。

参考文献:

1. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2016 Jan;11(1):39-51.

2. Modification of Pathologic T Classification for Non-small Cell Lung Cancer With Visceral Pleural Invasion: Data From 1,055 Cases of Cancers &le; 3 cm. Chest. 2021 Aug;160(2):754-764. 


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