目前，无论是中国还是美国，结肠镜检查一直是筛查结直肠癌的主要手段。然而，今年10月份，NordICC试验发表在NEJM(新英格兰杂志)上的结果显示，结肠镜筛查仅降低结直肠癌发病率不超过20%，同时并不能显著降低结直肠癌死亡率，由此引发一系列热议及思考。
结直肠癌流行病学
结直肠癌是目前全球第三大最常见的癌症类型和第二大癌症死亡原因1。
根据中国国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87%；由结直肠癌导致的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01%。如何有效地降低结直肠癌疾病负担是我国乃至全球亟待解决的重大公共卫生问题2~3。结直肠癌筛查与早诊早治是降低人群结直肠癌死亡率的有效措施。
NordICC试验：结肠镜筛查有效性低于预期
近二十年来，结肠镜检查一直是美国筛查结直肠癌的主要手段4；《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》指出：在当前研究和临床实践中，结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准3。
国外的队列研究数据显示：结肠镜筛查可降低结直肠癌发病率40%-69%，降低死亡风险29%-88% 5；基于国内指南制定专家组开展的系统评价结果显示：与未筛查相比，结肠镜筛查可以降低56%的发病风险以及57%的死亡风险。
然而，由于未考虑某些真实世界因素，如依从性不完全、健康人群寻求预防的倾向等，以及忽略了侵入性肠镜检查和过度诊疗的危害，既往研究可能高估了结肠镜检查在真实世界的有效性3-4。
由Bretthauer et al.主导的北欧-欧洲结直肠癌倡导（Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer，NordICC）试验尝试对这一问题进行解答。这项颇具实际意义的试验涉及近85,000名男性和女性，这些患者被随机分配(1:2)受邀接受结肠镜检查或接受常规管理（不进行筛查）。在意向筛查分析中，研究者发现结肠镜检查可在10年内将结直肠癌发病风险降低18%（HR，0.82；95% CI，0.70~0.93）。然而，结直肠癌死亡风险的降低并不显著（HR，0.90；95% CI，0.64~1.16）。
该结果出人意料：结肠镜筛查仅降低结直肠癌发病率不超过20%，同时并不能显著降低结直肠癌死亡率。然而，先前研究显示，逐步被结肠镜检查取代的乙状结肠镜检查或许更有效：降低发病率22%、降低死亡率26%6。
社论：洞悉结肠镜筛查的随机试验结果
关于NordICC试验结果，Jason A.Dominitz博士发表的社论4提出了几点可能解释：
首先，“行筛查方有效”。该试验中，接受结肠镜检查的患者占42%，而接受乙状结肠镜检查的患者占58%~87%。经调整后的符合方案分析中，结肠镜检查预计将降低结直肠癌发病率约31%，降低相关死亡风险约50%，该结果与既往支持结肠镜作为结直肠癌筛查手段的队列研究结果相近。
其次，结肠镜筛查的好处需假以时日才能体现。最初，检查出癌前病变越多，结直肠癌确诊率会随之升高；而若经息肉切除术将病灶充分切除，可降低未来结直肠癌患病及死亡风险7。基于此，NordICC研究组成员计划在15年后再行分析。
再者，与发现较少癌前息肉的内镜医师相比，具有较高腺瘤检出率的内镜医师可为患者提供更大的结直肠癌和相关死亡风险保护。腺瘤检出率即结肠镜筛查中检出一个或多个腺瘤的比例。腺瘤检出率每增加1个百分点，未来结直肠癌发病率降低 3%，结直肠癌相关死亡降低5%8。而在NordICC试验中，有29%内镜医师的腺瘤检出率低于建议的最低阈值25%。
最后，不排除某些患者出于对症状的潜在担忧而同意参加试验并接受结肠镜筛查，这将导致对结肠镜检查的筛查有效性的低估。
由此，如果操作更简单、侵入性较小的策略[例如乙状结肠镜检查和粪便免疫化学测试 (FIT)]可以投入使用时，结肠镜检查作为结直肠癌主要筛查手段的地位或将被撼动。
参考文献
1.Sung, H, Ferlay, J, Siegel, RL, Laversanne, M, Soerjomataram, I, Jemal, A, Bray, F. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin. 2021: 71: 209-249. https: //doi.org/10.3322/caac.21660
2. 郑荣寿，孙可欣，张思维，等.2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志，2019，41(1):19-28.
3.国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(1):16-38.
4.Dominitz JA, Robertson DJ. Understanding the Results of a Randomized Trial of Screening Colonoscopy. N Engl J Med. 2022 Oct 9. doi: 10.1056/NEJMe2211595. Epub ahead of print. PMID: 36214591.
5.Strategies for Colorectal Cancer Screening Ladabaum, Uri et al.
Gastroenterology, Volume 158, Issue 2, 418–432.
6.Lin JS, Perdue LA, Henrikson NB, Bean SI, Blasi PR. Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(19):1978–1998. doi:10.1001/jama.2021.4417
7.Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687-696.
8.Schottinger JE, Jensen CD, Ghai NR, et al. Association of physician adenoma detection rates with postcolonoscopy colorectal cancer. JAMA 2022;327:2114-2122.
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