表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在非小细胞肺癌（NSCLC）的临床治疗中发挥着重要作用，但截至目前，每一代药物都会面临因耐药突变而导致的失效问题，同时NSCLC的治疗还存在复杂突变、罕见突变，以及脑转移等一系列未满足的临床需求。近期，在Journal of Hematology & Oncology上，四川大学华西医院李为民教授团队发表了一篇题为“Emerging strategies to overcome resistance to third-generation EGFR inhibitors”的综述，讨论了第三代EGFR抑制剂耐药的分子机制，并荟萃分析了克服耐药的最新策略、新挑战和未来的发展方向。【肿瘤资讯】将该综述分为上下两篇，上篇详尽列举了第三代EGFR-TKI的耐药机制，本文为下篇，主要整理克服第三代EGFR-TKI耐药的最新策略。
C797S突变是一种共价锚定突变，位于EGFR酪氨酸激酶结构域的ATP结合位点。这种Cys797位点20号外显子的错义突变阻断了第三代EGFR-TKI在ATP结合区域形成共价键的能力，从而降低了EGFR与EGFR-TKI之间的结合亲和力。在体外和体内均报告了C797S突变与19号外显子缺失、L858R突变或T790M突变的组合。研究表明，携带两种突变（EGFR激活突变/C797S）的耐药肺癌细胞对第一代和第二代EGFR-TKI敏感。
然而，如果C797S和T790M突变均为反式构象，则携带三种突变（EGFR激活突变/T790M/C797S）的肺癌细胞显示对第三代EGFR-TKI耐药。尽管如此，这些细胞对第一代和第三代EGFR-TKI联合用药仍然敏感。值得注意的是，如果C797S和T790M发生顺式构象突变，则细胞对所有现有EGFR-TKI（单药或联合用药）均显示耐药性。反式-C797S突变引起的对第三代EGFR-TKI的耐药可以通过靶向不同激酶结合位点的药物来克服，包括别构抑制剂、ATP竞争性抑制剂和同时占据ATP结合位点和变构位点的“双位点”抑制剂。
别构抑制剂
EGFR有三个结合位点：一个无活性位点、一个竞争性ATP结合位点和一个别构位点。配体和药物不能在非活性位点结合。最近的研究多集中在通过靶向ATP结合位点的ATP竞争性抑制剂或结合别构位点的分子上，从而引起抑制信号级联的蛋白质构象变化。为了克服由T790M和C797S突变介导的EGFR-TKI耐药，并进一步鉴定和探索在EGFR的ATP结合域之外结合的化合物，研究人员一直在开展别构抑制剂的开发，这似乎是一个很有前景的策略。新开发的第四代突变选择性别构抑制剂可以通过与EGFR的ATP结合口袋外的位点结合，克服第三代EGFR-TKI治疗后发生的T790M和C797S突变。
图1. 别构抑制剂的化学结构和结构-活性关系
基于抑制EGFR酪氨酸激酶结构域的别构位点的优势，目前研究人员已设计并开发了多款EGFR别构抑制剂，如表1所示。
表1 . EGFR别构抑制剂
ATP竞争性抑制剂
ATP竞争性抑制剂与靶激酶铰链区的氨基酸形成1～3个氢键，从而模拟ATP的腺嘌呤环形成的特征性氢键。
这类抑制剂通常由占据嘌呤结合位点的杂环系统组成，在那里它作为侧链支架占据相邻的疏水区域Ⅰ和Ⅱ。高生理或细胞内ATP浓度可能阻断靶标的磷酸转移酶活性。守门残基处氨基酸侧链的大小决定了ATP结合位点附近疏水口袋的相对可及性。为了克服与三突变EGFR相关的耐药性，基于结构设计和优化开发新的ATP竞争性抑制剂至关重要。表2总结了最近的可以克服对第三代EGFR抑制剂的耐药性的ATP竞争性抑制剂。
表2. ATP竞争性抑制剂
“双位点”抑制剂：同时占据ATP结合位点和别构位点
基于Jia等人报道的非ATP竞争性EGFR L858R/T790M/C797S抑制剂EAI001，通过结构优化得到更强效的化合物EAI045。EAI045与EGFR的αC螺旋向外置换产生的别构位点结合，该螺旋位于ATP结合口袋旁边。在分子对接（molecular docking）的推动下，研究人员开发了一系列非共价但同时占据EGFR ATP结合位点和别构位点的新化合物；这些第四代可逆EGFR抑制剂提高了对EGFR L858R/T790M/C797S 的结合亲和力，与ATP有效竞争，并进一步克服对第三代EGFR抑制剂的耐药性。
EGFR L858R/T790M/C797S可逆性抑制剂compound 32（图2），IC50值为2.2 nmol/L。对接模拟结果表明，compound 32同时占据ATP结合位点和别构区。此外，它广泛地与别构区域、溶剂可及区和铰链区域的残基相互作用。别构腔的Y形基团（氧异吲哚2-苯乙酰胺）和别构腔的Phe856形成π-π堆积相互作用。在ATP结合区域内，喹唑啉环与铰链残基Met793之间形成氢键。此外，哌啶尾被溶剂暴露区域包围。在0.1 μmol/L浓度下，compound 32几乎完全抑制EGFR的磷酸化，显示与EAI045相当的效力。
图2. 双位点抑制剂的化学结构和结构-活性关系：compound32的设计及其对EGFR的抑制活性
为了进一步设计跨越两个结合位点的更强效抑制剂，考虑到邻位和别构位置的接近性，Wittlinger. F等人比较了EGFR ATP位点抑制剂LN2057与别构抑制剂EAI045的结合，发现 LN2057的4-呋喃苯基和EAI045的噻唑具有相同的结合位置。基于此，研究人员设计并合成了一系列化合物，将大部分异构化抑制剂EAI045与吡啶基-咪唑骨架结合在一起。
本研究设计开发的选择性EGFR抑制剂（compound 37）（图3）可以同时与EGFR激酶结构域的ATP 位点和别构位点结合。在ATP结合位点的化合物骨架中加入别构抑制剂元件有助于这些化合物的突变选择性。compound 37具有良好的激酶活性，但细胞活性并不理想。未来的研究方向可以尝试通过优化这种先导化合物的结构，以进一步增强其细胞活性。
图3. X射线共晶分析
别构EGFR降解物（Allosteric EGFR degrader）
蛋白水解靶向嵌合体(PROTAC)通过招募靶标至特异性E3连接酶诱导其蛋白酶体降解。从癌细胞中消除EGFR蛋白为克服耐药性提供了一种有前景的策略。别构EGFR降解物是一种基于EGFR别构抑制剂的异双功能化合物。它包括结合靶蛋白的小分子（目标蛋白(POI)配体）和招募cereblon(CRBN)、von Hippel–Lindau(VHL)、细胞凋亡抑制蛋白 1(cIAP1) 或鼠双微体 2(MDM2)的小分子E3连接酶配体。在加入连接两部分的连接体后，这些嵌合体可以降解突变的EGFR，而不影响WT-EGFR。
与经典的“占位”抑制剂相比，别构EGFR降解物可以完全消除靶蛋白的功能，从而提高表型效力。而且，由于PROTAC分子通常不需要与靶标强结合或长期保留来实现蛋白质降解，因此可能阻止药物诱导的耐药突变的发生。与激酶抑制剂相比，PROTACs的优势包括在较低浓度下具有活性、剂量依赖性毒性有限以及有可能克服耐药性和靶向药物难治性疾病等，已成为有吸引力的治疗策略。
图4. EGFR靶向PROTAC的化学结构和结构-活性关系：DDC-01-163的设计
双重靶向降解药物（Dual PROTACs）
现代药物临床试验的基本目标是开发针对特定靶点的高效、选择性药物。然而，肿瘤等复杂疾病通常是由多种因素之间的相互作用、多种疾病修饰因子的协同作用、多种受体的上调和信号网络之间的串扰导致的。肿瘤细胞容易通过上调促进增殖的替代因子或转化信号通路获得耐药性；因此，仅关注单个靶点的治疗存在局限性。除了与耐药性相关的问题，单靶点药物还表现出疗效降低，可因副作用和组织毒性而使患者的生活质量下降。
为了克服单靶点药物的不足，设计了融合到两个或多个药效团的单杂交分子，同时靶向两个或多个抗肿瘤表位或靶点。这些杂交分子可以同时调节多个靶标或通路，因此通常具有更好的有效性和更少的副作用。基于这些信息，受到双靶向药物，尤其是双特异性抗体巨大成功的启发，Li教授等人结合了PROTAC和双重靶向药物的概念；该小组使用三功能天然氨基酸作为星状核心连接物连接两个独立的抑制剂，吉非替尼和奥拉帕利，并与CRBN或VHL E3配体连接。合成的新型Dual PROTACs能成功地同时降解癌细胞中的EGFR和多聚ADP核糖聚合酶(PARP)。在已开发的化合物中，DP-V-4在H1299细胞和人表皮癌A431细胞中表现出以剂量和时间依赖性方式降解EGFR和PARP的能力最好（图5）。作为Dual PROTACs的第一个成功例子，这项研究将为肿瘤联合治疗领域注入新的活力。而且，这些发现将拓宽 PROTAC技术的潜在应用，开辟药物发现的新领域，克服针对EGFR的单靶点治疗的局限性。
另一项新技术是自噬靶向嵌合体(AUTAC)，这是一种通过自噬靶向蛋白降解的小分子，同时含有降解标签（鸟嘌呤衍生物）和提供靶标特异性的弹头；AUTAC比泛素-蛋白酶体系统具有更宽的底物组。因此，设计和开发AUTAC分子降解EGFR具有相当大的应用潜力。
图5. DP-V-4的化学结构和抗增殖活性（通过泛素-蛋白酶体系统）
EGFR单克隆抗体可与EGFR胞外域结合，与EGF竞争结合，从而阻断下游信号。可变片段(Fv)由抗体的轻链和重链部分组成，具有独特的抗原识别功能。恒定区(Fc)介导与单克隆抗体相关的天然免疫，主要是通过结合免疫因子或细胞发挥抗肿瘤作用。这些特性使抗体成为靶向治疗的主要治疗方式，尤其是与其他疗法联合使用时。此外，EGFR单克隆抗体和受体复合物的内化和降解可以下调癌细胞表面的EGFR。EGFR单克隆抗体目前是头颈癌和结直肠癌的标准治疗。常见的EGFR单克隆抗体包括西妥昔单抗、耐昔妥珠单抗、帕尼单抗、马托珠单抗和尼妥珠单抗。抗体药物偶联物(ADCs)由抗体、连接体和药物（尤其是具有潜在细胞毒性的部分）三个基团组成（图6）。
图6 ADCs的作用机制
抗体可以看作是一个精确的“箭头”，那么高活性细胞毒性药物（有效载荷）就对应于“箭头”上的“火药”；这些药物主要包括微管蛋白抑制剂（单甲基auristatin E、单甲基auristatin F、mertansine和ravtansine），以及DNA分子损伤剂（引起DNA双链断裂、DNA烷基化、DNA 嵌入和DNA交联）。仅用细胞毒性药物就想有效地杀死肿瘤细胞是很难的，但单独使用单克隆抗体的效果如何也尚未明确。由细胞毒性药物和单克隆抗体组成的ADCs代表了更强大的组合。ADCs可以通过将高特异性的单克隆抗体与高毒性的细胞毒药物相结合，精确地靶向肿瘤细胞，从而实现对EGFR-TKI耐药癌细胞的精准攻击，填补抗体药物与传统化疗药物之间的空白。此外，ADCs可以改善药物特异性和治疗窗口，且其精确而有效，在不同肿瘤类型中均具有治疗潜力，还可通过旁观者效应诱导肿瘤细胞死亡。
He等人开发了一种新的靶向EGFR的ADC，即SHR-A1307（图7），用于对EGFR靶向治疗耐药或难治的实体瘤患者的治疗。SHR-A1307对hR3具有阻断EGFR亲和力的中间能力，并选择性地与表达EGFR的癌细胞结合，同时避免对正常细胞的抑制作用。除了增加稳定性和降低全身毒性外，Fc结构域工程还改善了药代动力学。尽管较低的给药频率可减少毒素蓄积，但观察到有效的肿瘤细胞杀伤作用，且毒性极小。此外，SHR-A1307可以有效地杀死对当前EGFR抑制剂无反应的癌细胞，在具有不同耐药突变的广谱癌细胞中表现出低纳摩尔级的体外细胞毒性，从而为克服EGFR过表达肿瘤患者的耐药性提供了一个有吸引力的治疗机会。
MRG003是国内首个进入临床研究阶段的靶向EGFR的ADC药物（图7），由人源化抗EGFR单克隆抗体和微管蛋白抑制剂MMAE通过可降解的VC(Val-Cit)接头偶联而成。目前，针对难治性实体瘤患者的Ⅰ期剂量递增和扩展研究已经完成。基于Ⅰa期和Ⅰb 期临床试验的结果，目前正在中国进行MRG003单药治疗复发性或转移性晚期头颈部鳞状细胞癌、晚期NSCLC、胆管癌和鼻咽癌的Ⅱ期临床试验。
图7. 靶向EGFR的ADC的化学结构：SHR-A1307和MRG003
由EGFR非依赖性耐药机制介导的对第三代EGFR抑制剂的耐药性，可通过替代旁路通路的激活和与肿瘤生长、侵袭和转移密切相关的下游信号转导异常而产生。在临床上，在对第三代EGFR-TKI获得性耐药的患者中发现HER2突变、HGF高表达和MET、AXL、IGF1R，以及FGFR通路的异常激活。同时发现涉及Ras/Raf/MEK/ERK/MARK、PI3K/PDK1/Akt、PLC-γ和JAK/STAT通路的EGFR信号通路相关基因的突变或异常表达。重要的是，这些畸变可以共存于同一瘤种中，并与EGFR-TKI高级突变共存，这也是癌症演变对EGFR-TKI治疗应答的复杂性和异质性所在。因此，靶向替代旁路信号通路（表3）或下游信号转导通路（表4）的药物，联合第三代EGFR-TKI的治疗方案似乎是一种有前景的治疗策略。
表3. 旁路通路靶点
表4. 下游信号通路中的靶点
肿瘤是一种多因素疾病，单靶点治疗的疗效可能较差。作为靶向治疗，EGFR激酶抑制剂仅在癌细胞含有改变下游信号传导的特定EGFR激活突变时有效。此外，只有小部分患者可从EGFR抑制剂中获益。除了EGFR位点的激活突变导致耐药外，大量的遗传和表观遗传学异常也可能导致对第三代EGFR-TKIs的耐药。内源性和获得性耐药的出现还需要合适的治疗方法来防止患者出现严重的副作用。联合治疗具有增加甚至协同作用，但由于药代动力学改变引起的各种剂量限制性毒性和药物-药物相互作用，因此在临床实践中同时使用两种或两种以上药物具有挑战性。因此，作为联合治疗的替代方案，靶向两种或两种以上靶点的药物发生药物相互作用的风险较低，并且具有更好的药代动力学和安全性特征，这有助于缓解患者依从性差、靶点效应和高开发成本。
针对WT和/或突变型EGFR多靶点激酶抑制剂的有效性目前已开展多项研究（表5）。一些EGFR突变细胞系对多靶点抑制敏感，并维持一定的活性水平，突出了多靶点化合物的可选择性，提示多靶点抑制可用于规避EGFR靶向治疗的获得性多药耐药，且无严重副作用。
表5. 多靶点抑制剂
天然产物的发现为药物开发带来了新的希望。和厚朴酚 (HNK)是从辛夷中提纯的天然产物，用作人体营养补充剂，具有良好的耐受性和安全性。许多临床前研究表明，HNK对不同类型的肿瘤具有潜在的抗肿瘤活性。Zang等人证明Mcl-1的降低和BIM的增加是奥希替尼诱导 EGFR-TKI敏感突变NSCLC细胞凋亡的关键机制。HNK及其衍生物CAz-p联合奥希替尼可有效降低EGFR ex19del/C797S（反式）双突变型PC-9/2 M细胞和EGFR ex19del/T790M/C797S（顺式）三突变型PC-9/3 M细胞的存活率并诱导其凋亡。令人鼓舞的是，HNK及其衍生物可能克服对第三代TKI的耐药性。
MCL-1的过表达诱导对奥希替尼的获得性耐药。MCL-1抑制剂和奥希替尼联合治疗是克服耐药性的潜在策略。蟾毒灵 (Bufalin)是一种天然产物，属于蟾蜍二烯醇化类似物。最近的一项研究发现，蟾毒灵可以通过诱导Ku70介导的Mcl-1降解，逆转对奥希替尼的获得性耐药。此外，蟾毒灵和奥希替尼联合用药触发了显著的细胞凋亡，并增加了cleaved caspase-3和PARP的水平。
Wighteone是一种广泛存在于植物中的天然黄酮类化合物。Sun等人报道了Wighteone对接在EGFRL858R/T790M的ATP结合位点，与Gln791的羰基和Met793的氨基形成两个氢键，表明其可能直接与EGFR L858R/T790M结合。Wighteone对表达EGFRL858R/T790M 的Ba/F3和NCI-H1975细胞有明显的抑制作用，IC50值分别为1.88 μmol/L和5.70 μmol/L（图8）。
图8. 天然产物及其合成类似物和其他抑制剂的化学结构
基于FBXL2-Grp94-EGFR轴的EGFR降解
Xiao的研究小组发现，F-box蛋白Fbxl2（一种E3泛素连接酶）可以靶向EGFR和EGFR-TKI耐药突变体，并进行蛋白酶体介导的降解，而不依赖于EGF刺激。他们还发现葡萄糖调节蛋白 94(Grp94)通过阻断Fbxl2与EGFR的结合，保护EGFR不被降解。通过对DrugBank数据库的虚拟筛选，对可以结合到Fbxo3apag结构域的小化合物进行了评分。奈必洛尔（Nebivolol）可放置在APAG区域的哑铃状空腔内。该空腔中心有5个氨基酸残基（I331、E341、T367、T368和F369）；T36和T368投射到互补形状的空腔中，与配体形成疏水相互作用。当这五个氨基酸单独或联合突变时，Fbxo3蛋白与内源性Fbxl2的结合能力大大降低。数据表明奈必洛尔作为一种小分子可能破坏Fbxo3–Fbxl2相互作用。用奈必洛尔增加Fbxl2水平（图8）联合奥希替尼或Grp94 抑制剂 (ganetespib)靶向FBXL2Grp94-EGFR轴从而破坏EGFR稳定性是克服第三代EGFR-TKI耐药的可能治疗策略。
AKR1B1抑制剂
Zhang等人发现醛酮还原酶家族1成员B1(AKR1B1)与STAT3相互作用，激活胱氨酸转运体溶质载体家族7成员11(SLC7A11)，进而导致胱氨酸摄取增强，谷胱甘肽合成通量增强，清除活性氧 (ROS)，保护细胞死亡，以及EGFR-TKI耐药。使用选择性抑制剂（包括临床获批的抗糖尿病药物依帕司他）抑制AKR1B1可以恢复耐药细胞系对EGFR-TKI的敏感性，并延迟携带来自肺癌患者的异种移植肿瘤的小鼠的耐药性。
PGAM1抑制剂
磷酸甘油酸变位酶1(PGAM1)是糖酵解途径中的一种重要的酶，与肿瘤细胞转移有关。HKB99 （图8）是PGAM1的别构抑制剂，通过影响PGAM1的代谢活性和非代谢功能，显著抑制NSCLC的生长和转移。PGAM1-HKB99复合物的对接模型显示HKB99与PGAM1相邻底物结合袋的别构位点结合从而抑制3-PG向2-PG的转化，显著降低了PGAM1的代谢活性。
此外，HKB99可与PGAM1别构结合，减弱PGAM1与ACTA2的相互作用，抑制对厄洛替尼耐药的肺癌细胞的生长和转移。因此，PGAM1是一种可能克服EGFR-TKI耐药性的代谢酶。
非重叠变构口袋——X- pocket
Qiu等人揭示了双靶向治疗中反向变构通信的潜在机制。变构药物可以影响异构位点。在 EGFR突变体中发现了非重叠的变构口袋X-pocket，该口袋主要由非保守残基组成，包以与传统TKIs结合的热点K867、S895和K960。它是选择性构象限制药物设计的理想靶点，在稳定性、活性和选择性方面具有巨大的潜力。
DZ‑SIM抑制剂
此外，研究人员还发现一组近红外七甲基花菁(DZ)荧光染料，其原型是七甲基胺碳菁染料（IR-783）（图8），通过在癌细胞上双向表达有机阴离子转运肽具有肿瘤靶向活性。这组有机染料可以以化学结合物的形式特异性地将治疗性有效载荷递送到肿瘤细胞。目前已初步合成了DZ-SIM；SIM特异性地靶向内质网中的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶 (HMGCR)。肿瘤细胞特异性摄取后，DZ-SIM富集在亚细胞器（包括线粒体和溶酶体）中。
NSCLC细胞被线粒体损伤杀死，主要导致细胞色素C释放到细胞质中，从而激活caspase-3依赖的凋亡级联反应。DZ-SIM可抑制第一代（H1650和H1975）和第三代EGFR-TKI（PC9AR） 耐药的癌细胞集落的形成，大多数IC50值均低于10 μmol/L。DZ-SIM是一种很有前途的新疗法，可以克服EGFR突变型疾病患者的耐药性。
对于出现SCLC转化的患者，发生奥希替尼耐药后可选择化疗。研究表明，转化为SCLC的患者对依托泊苷、顺铂和紫杉醇的缓解率更高。对于耐药机制不明确的患者，化疗仍是一种治疗选择。如果患者无症状或出现症状性局部进展，根据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南，奥希替尼可与局部治疗联合使用。 此外，卡铂、紫杉醇、贝伐珠单抗和阿替利珠单抗（抗 PD-L1 抗体）也是奥希替尼治疗后出现全身进展的患者的治疗选择。但化疗能否延缓第三代EGFR-TKI耐药的产生仍不清楚。目前正在开展一项关于奥希替尼联合或不联合化疗作为EGFR突变NSCLC患者一线治疗的研究 (NCT04035486)。
对于大多数患者来说，PD-1/PD-L1通路并不是抗肿瘤免疫的唯一途径，而阻断PD-1/PD-L1通路则不能激活有效的抗肿瘤免疫应答。获得性EGFR-TKI耐药，如HGF、MET扩增和EGFR T790M，也通过上调PD-L1的表达促进肺癌的免疫逃逸。许多联合治疗策略，包括α-PD-1/PD-L1联合化疗、放疗、血管生成抑制剂、靶向治疗、其他ICI、共刺激分子的激动剂、干扰素基因激动剂、表观遗传调节剂或代谢调节剂，被认为具有优越的抗肿瘤疗效和更高的缓解率。
化疗的免疫调节作用表明，其与α-PD-1/PD-L1联合治疗可能实现快速和长期癌症控制。在KEYNOTE系列临床试验（如KEYNOTE-021、KEYNOTE-189和KEYNOTE-407）中，帕博利珠单抗联合标准化疗使NSCLC患者的总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)更佳，因此已被FDA批准作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗。此外，国家药品监督管理局(NMPA)根据ORIENT-12的研究结果，批准信迪利单抗联合吉西他滨和铂类作为晚期鳞状NSCLC的一线治疗。除了基于α-PD-1的疗法外，基于α-PD-L1的化疗免疫治疗也引起了强烈的关注。IMpower150试验是该类研究的先驱，FDA批准阿特珠单抗联合贝伐珠单抗、紫杉醇和卡铂作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗。随后，FDA批准了阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇和卡铂用于非鳞状NSCLC（基于IMpower130的结果）。放疗还可诱导免疫原性细胞死亡，增强抗肿瘤免疫反应。一项Ⅰ期研究的结果显示，α-PD-1/PD-L1联合放化疗在晚期NSCLC中可耐受 (NCT02621398)，临床结局良好。在多项临床研究中，如IMpower150，血管生成抑制剂增强了α-PD-1/PD-L1的疗效。而且，双重免疫检查点阻断或共刺激分子激动剂联合α-PD-1/PD-L1也是有希望的策略。迄今为止，FDA已批准伊匹单抗联合纳武利尤单抗用于NSCLC和黑色素瘤等。靶向CD27/CD70、CD40/CD40L、4-1BB/4-1BBL等共刺激通路的激动剂也能增强T细胞活性，恢复抗肿瘤免疫反应。
然而，双特异性/双功能抗体可以同时阻断两个分子，因而比联合治疗具有战略优势。例如，在Ⅰ期NCT03710265试验中，SHR-1701（TGF-β×PD-L1双功能抗体）显示出令人鼓舞的抗肿瘤活性。
考虑到患者间基因突变的异质性，选择个体化联合治疗策略可以改善预后并减轻治疗耐药性。
EGFR是肿瘤细胞上促进有丝分裂和转化的重要靶点，其在许多疾病中过表达，尤其与肿瘤的发生、发展有关。肿瘤通常具有显著的基因组和转录异质性，与EGFR-TKI耐药性密切相关。
目前为止，第四代EGFR-TKI显示出显著的抗肿瘤活性。最近的研究表明，靶向EGFR别构位点和ATP竞争位点的第四代抑制剂针对EGFR L858R/T790M和C797S具有令人瞩目的治疗效果。除第四代EGFR-TKI外，联合治疗、单克隆抗体和双特异性抗体对携带C797S突变的肿瘤的治疗也有显著效果。虽然 C797S 突变只是众多耐药机制之一，但有必要通过设计和开发与EGFR ATP口袋中突变残基（如Lys745和Asn842）形成氢键的新的非共价ATP竞争性抑制剂来克服其他突变。合理设计与EGFR激酶结构域ATP和变构位点结合的选择性EGFR抑制剂，即在ATP结合位点的化合物骨架中加入别构抑制剂元件，将有助于优化和提高化合物的突变选择性，并促使小分子具有良好的激酶抑制活性。但这类化合物的细胞活性有待进一步提高，未来的研究方向应侧重于当前先导化合物的结构优化，以获得突变选择性更好的EGFR抑制剂。
PROTAC技术为克服第三代EGFR抑制剂耐药提供了新的研究方向。基于EGFR三重突变克服别构位阻的重要性，开发了别构EGFR降解剂。此外，双重靶向降解药物（Dual PROTACs）可以设计两个靶点，如肿瘤免疫靶点加辅助免疫靶点或能量代谢靶点和表观遗传靶点加抗凋亡靶点，进一步克服第三代EGFR抑制剂的耐药性，提供更好的疗效。当然，双重靶向降解药物较大的分子量会影响其成药性和药代动力学，但也许纳米药物递送系统可用于改善药物吸收或通过简化抑制剂部分和维持最小药效团进行优化。
基于FBXL2-Grp94-EGFR轴、AKR1B1和PGAM1抑制剂、DZ-SIM和非重叠变构口袋X-pocket的EGFR降解物的发现，为进一步开发克服对第三代EGFR-TKI耐药的治疗策略提供了新希望。
受EGFR突变和患者和肿瘤部位存在差异的影响，第三代EGFR-TKI的耐药机制非常复杂。因此，通过循环肿瘤DNA(ctDNA)或新一代测序 (NGS)技术来阐明耐药机制将对指导未来的治疗方案和研究克服耐药性的新型联合疗法具有重要价值。此外，个体化联合治疗策略也可以提高治疗效果，缓解耐药性。
EGFR作为抑制肿瘤细胞增殖、血管生成、侵袭、转移、凋亡的关键“控制器”，与恶性肿瘤的进展和耐药密切相关。然而，靶向治疗后EGFR突变介导的原发性和复发性肿瘤的内源性和获得性耐药致使患者治疗困难。了解EGFR-TKI复杂的耐药机制并开发耐药性的潜在应对策略，可能对改进肿瘤患者的个体化治疗具有潜在意义。
Shi et al. Emerging strategies to overcome resistance to third-generation EGFR inhibitors. Journal of Hematology & Oncology (2022) 15:94.
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