山东大学医学学士
北京协和医学院内科学博士，优秀毕业生
主持国自然青年基因1项，参与多项国自然面上及重点项目
以第一作者累积发表SCI论文3篇，累积影响因子30分以上
曾于美国加州罗马琳达大学医学院再生医学分部访问学习
急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的儿童血液系统恶性肿瘤，经规范化治疗长期生存率已达90%以上，但约20%患儿出现疾病复发（relapse）。复发/难治急性淋巴细胞白血病（r/r-ALL）的治疗仍然极具挑战，首次复发ALL儿童生存率仅50%，二次或多次复发的疗效更差；近年来免疫治疗的开展和优化为r/r-ALL患儿生存带来了翻天覆地的变化，极大延长了总体生存率并改善了患者生存质量。本文将主要对r/r B-ALL免疫治疗现状及前景做一论述。
1. 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法CAR-T
十年之前，生命垂危的复发ALL患儿Emily成为首例接受CAR-T治疗的患儿。十年之后，Emily早已健康痊愈，Emily的康复使她成为CAR-T疗法最成功的代言人，从此拉开了CAR-T治疗r/r恶性肿瘤的序幕。该疗法彻底颠覆了r/r-ALL的治疗方法，为长期生存创造了新的机会。该疗法在宾夕法尼亚大学费城儿童医院(CHOP)的早期开发期间被称为CTL019，单中心的1-2a期临床试验共治疗了53名4至24岁的r/r-ALL患者，94%达到完全缓解，虽然90%出现细胞因子释放综合征（CRS），但经积极治疗后均可控和逆转[1]。基于此，该产品于2017年8月31日被美国FDA批准，成为第一个用于儿童和年轻成年ALL患者的CAR-T细胞药物Kymriah（tisagenlecleucel），也是目前唯一被FDA批准的用于儿童ALL的CAR-T产品（也被欧洲药品管理局EMA和其他监管机构批准）。在全球多中心单臂2期临床试验ELIANA中共招募75例3~21岁的r/r-ALL患者，这些患者在CAR-T治疗前接受过多线治疗(中位疗程数为3个，61%有HSCT史)。在最初ELIANA报告中，81%的患者在3个月内达到MRD完全缓解(CR)，6月EFS、RFS分别为70% (95% CI, 58-85%)、72% (95% CI, 59-87%)；12月EFS、RFS和OS分别为45% (95% CI, 31-66%)、44% (95% CI, 30-65%)和78% (95% CI, 67-91%)[2]。
Tisagenlecleucel的长期疗效和安全性经受住了时间的考验。2022年6月12日，诺华公司公布了ELIANA关键临床试验5年长期追踪结果并发表在2022年欧洲血液学协会（EHA）大会上。结果显示出持久的缓解率和与前期一致的安全性：（1）82%（95%CI:72-90）的患者实现缓解（在输注后3个月内实现完全缓解[CR]或伴血液学未完全恢复的CR[CRi]）；（2）对于缓解患者，5年无复发生存（RFS）率为44%(95% CI:31-56)，RFS中位时间为43个月；（3）长期随访期间未报告新的或意外的不良事件。
CD22也是B细胞型肿瘤的常用的靶点[3]。近年来双靶点CAR的组合策略取得了突破。2020年国内的研发团队发现CAR-T-19/22细胞可以形成更稳定的免疫突触，从而产生更好的抗肿瘤功能。在难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中测试了CD19-22双靶向CAR-T细胞，共有32名患者接受了治疗，总体反应率达79.3%，CR率达34.5%，12月PFS和OS分别为40%和63.3%[4]。CAR-T的研究和临床试验在中国如火如荼地进行，为中国ALL患儿带来重生的希望。在clinicaltrials.gov网站搜索中国地区针对复发儿童ALL的CAR-T临床试验中共有7项，6项为CD19靶点，1项为CD22靶点，2项为CD19/CD22双靶点；其中1项为临床2期试验。CAR-T治疗复发血液肿瘤的安全性和有效性已逐渐被中国研究人员证实。
2.CD3-CD19耦联双特异性抗体：贝林妥欧单抗/Blinatumomab
BiTE是一类用于肿瘤免疫治疗的双特异性抗体。Blinatumomab是CD3-CD19耦联双特异性抗体，它同时特异性识别T细胞表面特异性标志物CD3和肿瘤细胞表面抗原CD19，使自身T淋巴细胞与肿瘤细胞接近，通过形成胞溶性免疫突触、产生炎性细胞因子等机制激活自体T细胞并杀伤肿瘤细胞。Torsten等在2002年证实CD3-CD19双特异单抗在体外可迅速诱导T细胞高效、特异地裂解CD19阳性细胞[5]。开始于2004年的多中心1期临床试验研究了非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)患者对Blinatumomab的耐受性与安全性，证实用药之后，患者体内释放细胞因子并激活T细胞，B细胞持续性减少[6]。2012年进行多中心1-2期临床试验证明Blinatumomab对B细胞型r/r-ALL的治疗作用，进一步确定药物的推荐剂量。在接受推荐剂量的70名患者中，27名（39%；95%CI，27%至51%）在前两个周期内达到CR，其中14名（52%）达到完全的微小残留疾病缓解[7]。3期临床试验证明该药对r/r-ALL的治疗效果优于标准疗法[8]。FDA于2014年12月批准blinatumomab（商品名Blincyto®）上市，用于治疗费城染色体阴性的r/r前体B细胞ALL、惰性B细胞淋巴瘤，成为首个获批的BiTE。2015年欧盟批准该药上市。2021年8月、2022年4月先后在中国获批成人、儿童r/r-ALL适应症。
尽管在临床应用中Blinatumomab表现出确切的疗效，但由Blinatumomab诱导的活化的T淋巴细胞亚型和靶细胞依赖的T细胞反应在很大程度上是未知的。Yi Huo等在2021年利用单细胞高通量转录组测序揭示了Blinatumomab诱导的活化的T细胞的特征，该研究总共分析了来自细胞系模型的17920个T淋巴细胞和来自患者样本的2271个T淋巴细胞的单个细胞转录组，结果发现，在Blinatumomab治疗后CD8+效应记忆T细胞、CD4+中心记忆T细胞、naïve T细胞和调节性T细胞被激活。Blinatumomab诱导的转录组变化反映了激活的T细胞的功能性免疫活性，包括免疫系统、糖酵解、IFNA信号通路、触突连接和IFNG信号通路的上调。在Blinatumomab激活的T细胞中，共刺激受体（TNFRSF4和TNFRSF18）和共抑制受体（LAG3）同样上调，表明T细胞的功能依赖于配体。这项研究重点发现B-ALL细胞表达T淋巴细胞共刺激受体TNFRSF4的配体TNFSF4，与Blinatumomab治疗的反应呈正相关；重组人TNFSF4蛋白可以增强Blinatumomab对B-ALL细胞的细胞毒活性[9]。
3. Tisagenlecleucel和Blinatumomab，对手还是队友？
Tisagenlecleucel和Blinatumomab均为CD19靶点，均通过活化T淋巴细胞诱导肿瘤细胞凋亡，孰优孰劣争论已久[10][11]。目前尚无专门的研究来比较这两种治疗的优劣。在没有头对头试验的情况下，Michael R. V.等通过间接比较ELIANA（tisagenlecleucel；2期临床试验，n=79）和MT103-205（blinatumomab；2期临床试验，n=70）来评估这两种治疗对r/r-ALL的疗效，评估指标包括CR和OS。作者共采用了五种不同的调整方法来控制可用患者特征的交叉试验差异，结果表明，tisagenlecleucel比blinatumomab达到CR的可能性更高，死亡风险更低，具有统计学意义。无论调整方法如何，tisagenlecleucel组每次分析都比blinatumomab表现出更高的CR可能性（风险比：6.71-9.76）及更低的死亡风险（风险比：0.26-0.32）[12]。
虽然Blinatumomab在疗效上略逊于CAR-T，在某些情况下Blinatumomab具有重要的临床应用价值。由于CAR-T技术在回输前需要经过患者来源淋巴细胞分离、体外修饰、体外扩增等步骤，通常需要3至4周时间，因此对于肿瘤高负荷、病情危急的患者CAR-T远水救不了近火，而Blinatumomab是一种off-the-shelf抗体，无需等待制备时间，占得天时之利。CAR-T治疗过程中3-4级CRS、脑病等发生率较高，对于基础情况较差的患者危险系数增高，而Blinatumomab半衰期短，在体内可迅速分解，在产生严重不良反应时可通过停输减轻不良反应，安全系数较高[10]。Blinatumomab对于MRD清除疗效良好，相较于标准化疗，在移植前采Blinatumomab治疗已证实可使患儿明显受益[8]。但目前研究发现Blinatumomab不能透过血脑屏障和血睾屏障，对中枢神经系统白血病及睾丸白血病的疗效欠佳，而CAR-T可以透过血脑屏障和血睾屏障，可使庇护所白血病患者疗效受益[13]。在临床选择中需根据患儿的具体情况谨慎权衡利弊后进行选择。
应用CAR-T治疗失败后如果肿瘤细胞仍为CD19阳性，Blinatumomab是否仍然有效？应用Blinatumomab治疗失败后采用CD19 CAR-T治疗是否与未使用者疗效相同？在ELIANA临床试验中，作者比较了CAR-T治疗前是否Blinatumomab治疗对疗效的影响，结果表明，CAR-T前采用Blinatumomab治疗组中无应答/CD19阴性MRD/复发的患者比例更高（卡方检验; P=0.043）；其中在1名CAR-T治疗后发生CD19阴性复发的患者中发现CD19表达水平在blinatumomab之后就已经发生了下降，对CAR-T治疗后复发的样本检测CD19的RNA测序显示为异常剪接导致外显子2丢失，而在blinatumomab之后的样本这种异常剪接体就已经存在[14]。由此推测，针对某一靶点的治疗失败后，采用针对同一靶点治疗的策略失败率有可能增高。
观滴水知沧海，以CD19为靶点的 CAR-T和blinatumomab仅是如火如荼般发展壮大的免疫治疗中的一处风景，除血液系统肿瘤，免疫治疗在各种实体瘤的治疗中也大放异彩，攻克癌症或许不再是梦。目前，我们仍需继续挖掘免疫治疗的分子生物学机制，细化临床临床应用的时机和适应征，为个体化精准治疗提供理论和实践依据。
[1] GRUPP S A, MAUDE S L, SHAW P A, 等. Durable Remissions in Children with Relapsed/Refractory ALL Treated with T Cells Engineered with a CD19-Targeted Chimeric Antigen Receptor (CTL019)[J/OL]. Blood, 2015, 126(23): 681-681. https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.681.681.
[2] MAUDE S L, LAETSCH T W, BUECHNER J, 等. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia[J/OL]. The New England Journal of Medicine, 2018, 378(5): 439-448. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709866.
[3] HUNGER S P, RAETZ E A. How I treat relapsed acute lymphoblastic leukemia in the pediatric population[J/OL]. Blood, 2020, 136(16): 1803-1812. https://doi.org/10.1182/blood.2019004043.
[4] ZHANG Y, LI J, LOU X, 等. A Prospective Investigation of Bispecific CD19/22 CAR T Cell Therapy in Patients With Relapsed or Refractory B Cell Non-Hodgkin Lymphoma[J/OL]. Frontiers in Oncology, 2021, 11: 664421. https://doi.org/10.3389/fonc.2021.664421.
[5] DREIER T, LORENCZEWSKI G, BRANDL C, 等. Extremely potent, rapid and costimulation-independent cytotoxic T-cell response against lymphoma cells catalyzed by a single-chain bispecific antibody[J/OL]. International Journal of Cancer, 2002, 100(6): 690-697. https://doi.org/10.1002/ijc.10557.
[6] GOEBELER M E, KNOP S, VIARDOT A, 等. Bispecific T-Cell Engager (BiTE) Antibody Construct Blinatumomab for the Treatment of Patients With Relapsed/Refractory Non-Hodgkin Lymphoma: Final Results From a Phase I Study[J/OL]. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2016, 34(10): 1104-1111. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.59.1586.
[7] VON STACKELBERG A, LOCATELLI F, ZUGMAIER G, 等. Phase I/Phase II Study of Blinatumomab in Pediatric Patients With Relapsed/Refractory Acute Lymphoblastic Leukemia[J/OL]. Journal of Clinical Oncology, 2016, 34(36): 4381-4389. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.67.3301.
[8] LOCATELLI F, ZUGMAIER G, RIZZARI C, 等. Effect of Blinatumomab vs Chemotherapy on Event-Free Survival Among Children With High-risk First-Relapse B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: A Randomized Clinical Trial[J/OL]. JAMA, 2021, 325(9): 843-854. https://doi.org/10.1001/jama.2021.0987.
[9] HUO Y, SHENG Z, LU D R, 等. Blinatumomab-induced T cell activation at single cell transcriptome resolution[J/OL]. BMC genomics, 2021, 22(1): 145. https://doi.org/10.1186/s12864-021-07435-2.
[10] SUBKLEWE M. BiTEs better than CAR T cells[J/OL]. Blood Advances, 2021, 5(2): 607-612. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001792.
[11] MOLINA J C, SHAH N N. CAR T cells better than BiTEs[J/OL]. Blood Advances, 2021, 5(2): 602-606. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003554.
[12] VERNERIS M R, MA Q, ZHANG J, 等. Indirect comparison of tisagenlecleucel and blinatumomab in pediatric relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia[J/OL]. Blood Advances, 2021, 5(23): 5387-5395. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020004045.
[13] LEAHY A B, NEWMAN H, LI Y, 等. CD19-targeted chimeric antigen receptor T-cell therapy for CNS relapsed or refractory acute lymphocytic leukaemia: a post-hoc analysis of pooled data from five clinical trials[J/OL]. The Lancet. Haematology, 2021, 8(10): e711-e722. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(21)00238-6.
[14] PILLAI V, MURALIDHARAN K, MENG W, 等. CAR T-cell therapy is effective for CD19-dim B-lymphoblastic leukemia but is impacted by prior blinatumomab therapy[J/OL]. Blood Advances, 2019, 3(22): 3539-3549. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000692.
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