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【35under35】张帆医生:精准放疗时代对患者的关爱——针对鼻咽癌IMRT过程中颌下腺的个体化保护

2022年07月30日
作者:张帆
医院:中山大学附属第五医院  

   

               
张帆
医学博士、硕士生导师

中山大学附属第五医院 头颈部肿瘤科
中山大学临床医学博士 硕士生导师
广东省女医师协会放射肿瘤学专业委员会委员
主要从事头颈部肿瘤的影像-病理组学及其临床转化研究
以第一/共同第一作者已发表SCI论文9篇(IF>5共5篇),累计总影响因子53+, H指数12,包括:Ther Adv Med Oncol、Ebiomedicine、BMC Med、Radiother Oncol等杂志
主持国家自然科学青年基金1项

根据国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer, IARC)的数据,2018年全球新诊断的鼻咽癌患者约12,900例1。我国是全球鼻咽癌疾病负担最重的国家,根据最新国家癌症中心的数据,2016年我国新诊断的鼻咽癌患者约52,000例,且在华南地区尤其高发,好发于青壮年,其致亡、致残对社会、经济、劳力及家庭均会带来沉重的负担,造成巨大的经济损失2

随着调强适形放射治疗(Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT)、核磁共振(Magnatic Resonance Imaging, MRI)及全身化疗的在临床的广泛应用,非转移性鼻咽癌的5年总生存率由90年代的70%显著提高到目前的84%3-6,患者的长期生存更凸显了肿瘤治愈后生活质量的重要性。IMRT技术被称为“精准放疗”,其技术核心优势在于,通过精准勾画靶区和重要危及器官(Organ at risk, OAR),并通过计算机设计放射治疗计划,实现医师对放疗剂量的“精准雕琢”,在满足靶区的剂量要求和OAR的剂量限制的同时取得“最优值”。因此,如何充分利用这一优势,优化当前的靶区勾画方式,更好地限制对OAR的照射以减少放疗毒性,提高患者生活质量已成为鼻咽癌研究热点之一。

放疗后口干是头颈肿瘤最受关注的毒性之一,影响其严重程度的OAR包括腮腺、颌下腺及小涎腺等。其中,颌下腺在静息状态下分泌唾液和粘蛋白,可以推测其损伤对患者的持续口干的影响最为显著,但由于颌下腺位于颈部淋巴引流Ib区内,根据既往各大中心汇报的鼻咽癌靶区勾画方案3,6-8,颌下腺将不可避免接受颈部预防照射量(54-56Gy),远超过公认的保护剂量(平均剂Dmean≤39Gy9,10,图1)。

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图1 个体化避免颌下腺照射的重要性

近年来,基于①Ib区在鼻咽癌常规淋巴引流区外,转移率低(2-4%),②未出现严重的颈部淋巴结(如邻近的II区淋巴结阳性11,IIa区淋巴结最大径小于20mm和/或包膜外侵等12-14)、口咽及鼻腔未侵犯12,15的低危患者,Ib区淋巴结转移率极低(<1%),因此对这一人群避免Ib区照射的观念逐渐被国内外同行接受16,17并形成了业内共识18-20(表1)。

表2 各大指南对IB区勾画和照射的建议

屏幕截图 2022-07-30 124706.png

然而,高危患者(约占总体人群30-50%)11,12是否需要进行Ib区预防照射仍不明确。基于以上回顾性研究的结果,中外的专家共识18,19 及权威教科书21,22推荐对其进行Ib预防照射,而调查显示仍有近40%的专家持有反对意见19:①即使是高危患者,就诊时发生Ib区转移的风险仍仅为6.9%左右12,②根据前述的推荐,30%-80%患者仍不可避免得接受颌下腺照射及其带来的严重口干11,12;③来自一项纳入123例高危患者并避免Ib区靶区勾画的的单臂II期临床研究,结果显示Ib区的复发率仅为1.6%(2/123)23。但不应忽略的是,因该研究未进行剂量限制,因此Ib区仍接受了一定的预防照射量(60%患者Dmean≥50Gy),而全部患者颌下腺接受超过保护剂量的照射剂量(Dmean≥39G)23。因此,目前仍缺乏对高危人群是否可以避免Ib区照射的临床证据。一项1000例鼻咽癌的颈部淋巴结转移调查研究17表明,Ib区淋巴结均分布在颌下腺的前方及外侧,无一发生在腺体内部及内侧。基于此,2022年CSCO指南推荐Ib区勾画时应避免颌下腺腺体及其内侧间隙,并对颌下腺推荐Dmean<35Gy的剂量限制推荐(图2)20

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图2  Ib区淋巴结转移分布区域(黄色)、2018国际指南(浅蓝色)与2022CSCO指南推荐(深蓝色)Ib区靶区勾画方式 引自Int J Radiat Oncol Biol Phys.2018 03 15;100 (4), 891-902.

结语:

在Ib个体化照射的研究领域,目前已有一部分患者可避免Ib区照射,但对于高危患者避免颌下腺的Ib区勾画是否可以达到颌下腺的保护剂量,并改善患者放疗后口干仍有待研究。在放疗技术日益精准的时代,如何利用好IMRT赋予放疗技术人员发挥的空间,在高级别循证医学证据的支撑下,在不影响疾病控制的基础上,为患者争取更好的生活质量,帮助其治疗结束后更好地恢复正常生活和工作,将是未来新一辈放疗人努力的方向!

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