上海国际医学中心肿瘤科
上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会秘书
上海市科学技术普及及志愿者协会健康科普分会肿瘤健康管理与科普专家委员会委员
主要从事消化道肿瘤的综合诊疗及临床转化研究
目前共发表SCI及国内统计源核心期刊10篇
先后主持2017年度新华医院基础研究型基金1项
2017年度上海交通大学“医工交叉研究基金”1项
2019年度上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项面上项目1项
2021年中国医师协会介入医师年会肿瘤介入专项科研基金1项，目前在研课题2项
参与编译《肿瘤断层放射治疗》、《肿瘤放射治疗策略》学术专著及《身边的医疗网事》等科普专著 2016年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会论文发言，并获优秀论文奖
2021年中国医师协会介入医师年会（CCI）肿瘤介入科研基金擂台赛第一名，并获临床优秀项目
2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会壁报交流
在校多次获得上海交通大学医学院奖学金、国家奖学金，获优秀毕业生称号
恶性肿瘤治疗已经进入免疫治疗时代，结直肠癌也不例外。免疫治疗已经成为微卫星高度不稳定/错配修复基因缺陷（MSI-H/ dMMR）型晚期CRC的一线治疗。然而，在转移性结直肠癌（mCRC）中，MSI-H /dMMR患者仅占 5%，绝大多数患者为微卫星稳定型（MSS）。因此，如何突破 MSS 肠癌免疫治疗瓶颈，将 MSS 的“冷”肿瘤变为类似于 MSI-H 的“热”肿瘤是目前研究的热点之一。
一、MSS型肠癌免疫耐药的可能机制
就目前研究进展来看，MSS型肠癌免疫耐药模式有原发性耐药、适应性耐药及获得性耐药三类。主要包括以下四方面可能机制：免疫排斥、免疫抑制、新抗原缺失、新生血管生成。
1. 免疫排斥
免疫排斥，顾名思义，肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应比较差。从作用机制看，TGF-β是主要的促进因素， TGF-β限制肿瘤增殖与抗肿瘤免疫的动态平衡,同时，TGF-β作用于成纤维细胞间质，限制T细胞侵袭[1]。此外，Wnt/β-catenin信号通路激活是引起免疫排斥的重要通路之一。肿瘤蛋白通过稳定 β-catenin 导致 WNT 信号通路持续激活，从而将 T 细胞排除在肿瘤之外，导致免疫治疗耐药[2]。
2. 免疫抑制
结直肠癌相关免疫抑制细胞如调节性T细胞（Tregs）[3]可以通过直接接触或分泌免疫抑制细胞因子如IL-10、IL-35及TGF-β来抑制T细胞功能，髓源性抑制细胞（MDSCs）和肿瘤相关的巨噬细胞（TAM）中M2型巨噬细胞会促进肿瘤逃逸[4]。
3.新抗原缺失
CRC缺乏足够的特异性T细胞[5],特别是结直肠癌中如RAS突变将降低肿瘤细胞上HLA-I表达，损害癌细胞的抗原呈递能力。
4. 新生血管生成
血管内皮生长因子（VEGF）是肿瘤血管生成的关键介质，VEGF可以通过多种机制对肿瘤免疫产生负性抑制作用，包括诱导髓细胞中的STAT3来延缓树突状细胞的成熟，促进MDSC的积累、促进Treg细胞的增殖、引起缺氧阻碍CD8-TILs介导的肿瘤细胞溶解[6]。
二、针对性策略及研究进展
针对以上MSS型肠癌免疫耐药机制的研究，目前MSS型结直肠癌的免疫治疗临床研究热点主要聚焦于两个方面：一是将免疫治疗与化疗、靶向治疗、双免疫治疗或局部治疗等联合应用，以调节微卫星稳定型结直肠癌的免疫微环境，通过“做加法”的方式尝试将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”，从而提高对免疫治疗的应答; 二是通过多途径探索，筛选潜在有意义的免疫治疗疗效预测标志物和临床特征，筛选免疫治疗的优势人群。具体包括：
1. 寻找优势人群
1.1 依据肠癌免疫特征筛选免疫治疗人群
根据结直肠癌共识分子分型（CMS)[7]，CMS分型目前主要参考基因组学，表观遗传组学，转录组学和蛋白质组学（免疫水平）4个层面的分析信息, 其中CMS1为微卫星不稳定免疫激活型，表现为错配修复基因突变，大多数MSI-H型肠癌为CMS1型。CMS2为经典型，Wnt和Myc信号通路异常活化，对免疫治疗应答差。CMS3为代谢型，KRAS突变率高。CMS4为间质型，转化生长因子(Transforming growth factor β，TGF-β)信号通路异常激活。CMS3型和4型肠癌免疫治疗还是有一些机会的，可以尝试从CMS3型和4型中挑选合适的人群[8]。
1.2 利用临床队列探索新的肠癌免疫分型
基于骨髓源性抑制细胞、肿瘤相关成纤维细胞、M2样肿瘤相关巨噬细胞、细胞毒性t淋巴细胞和PD-L1的表达特征，将所有患者分为高度免疫功能抑制型，低度免疫激活型，高度免疫排斥型，高度免疫激活型等亚型，有助于优化患者选择个性化的癌症免疫治疗[9]。
1.3 选择免疫微环境相对好的人群
右半结肠癌具有更高活跃的免疫微环境[10]，此外，BRAF突变人权的免疫微环境相对更合适，RAS基因野生型患者较突变型患者有更合适的免疫微环境[11]。
2. 免疫联合治疗
2. 1免疫联合抗血管
日本REGONIVO研究是首次报道采用纳武利尤单抗联合低剂量瑞戈非尼治疗难治性MSS型结直肠癌和胃癌的探索性Ⅰb期研究，入组肠癌患者队列 25 例，总体客观缓解率(objective response rate，ORR) 36%，除 1 例 MSI-H 患者，其他 MSS 患者 ORR 仍高达 33%，中位无进展生存期（Median progression-free survival，mPFS ) 7.9 个月，这一结果对于 mCRC 后线治疗来说是质的突破[12]。但随后的北美REGONIVO[13]显示，纳武利尤单抗联合瑞戈非尼治疗的MSS晚期CRC患者ORR仅有7%，未能复现日本研究的高临床获益。此外，国内外多项前瞻性单臂研究均在探索免疫治疗联合抗血管生成TKI类药物在MSS型肠癌中后线治疗的疗效，包括REGOMUNE研究(瑞戈非尼联合阿维鲁单抗)[14], REGOTORI研究（瑞戈非尼联合特瑞普利单抗）[15]，LEAP-005研究（仑伐替尼+帕博丽珠单抗）[16]，呋喹替尼联合信迪利单抗等，从总体数据分析，目前免疫联合抗血管生成TKI方案作为mCRC三线治疗的研究报道ORR约在7%~33%，疾病控制率(disease control rate，DCR)为39%~80%，中位OS为7.5~15.5个月。随着研究的逐渐深入，期待更多前瞻性III期对照研究的高级别证据为晚期CRC患者带来更大获益。
2.2 免疫联合抗VEGF单抗
抗EGFR是结直肠癌治疗中重要的靶点之一，免疫治疗联合EGFR单抗同样是临床探索的方向之一。
CAVE 研究[17]是一项单臂、多中心的Ⅱ期研究，旨在评估西妥昔单抗联合阿维鲁单抗在接受过至少两线标准治疗失败的 RAS 野生型 mCRC 患者中的疗效，在 71 例 MSS 患者中，中位 OS 为 11.6 个月，中位 PFS 3.6 个月，ORR 为 8.5%。AVETUXIRI 研究[18]则是对于既往标准治疗失败的难治性 MSS mCRC 患者采用阿维鲁单抗联合西妥昔单抗和伊立替康治疗，在RAS 野生型 和 RAS 突变型两组的 DCR 分别为 60% 和 61.5%，PFS 分别为 4.2 个月和 3.8 个月，OS 分别为 12.7 个月和 14.0 个月。6 个月 PFS 率分别为 40.0% 和 38.5%。针对BRAF突变型MSS型CRC患者，2021年的ASCO GI会议中，一项研究评估了BRAF抑制剂联合免疫治疗联合EGFR单抗的疗效，结果显示对于BRAF V600E突变型MSS晚期CRC患者，三药联合的策略可使患者ORR达到50%。因此，免疫治疗联合VEGF单抗在后线MSS型CRC中显现出前期曙光。
2.3 双免疫治疗
CTLA-4 调节初始 T 细胞及记忆 T 细胞早期活化，PD-1 主要作用是限制 T 细胞的免疫应答，两者作用相辅相成。2020 年 5 月 JAMA Oncology 发表了CCTG CO26[19]临床研究数据，PD-L1单抗Durvalumab联合CTLA-4单抗Tremelimumab二线治疗晚期难治性结直肠癌患者OS达6.6个月，其中针对MSS型CRC患者的，D+T相对于最佳支持组，OS延长了2.5个月。
今年ESMO世界胃肠癌大会上公布的1b期C-800研究的扩展数据显示[20]，在既往治疗失败的MSS型转移性结直肠癌患者中，Botensilimab和balstilimab联合治疗能带来持久疗效，Botensilimab是一款Fc增强CTLA-4抑制剂，balstilimab是一款PD-1抑制剂.在5.8个月的中位随访中(范围，1.6-24.4)，在42名可评估的患者中，双免疫疗法引起的客观反应率(ORR)为24%(95%CI，14%-39%),疾病控制率(DCR)为73%(95%CI，58%-84%),该新型双免疫疗法所表现出的强大反应率、持久性和耐受性的结合，这一研究支持了双免疫治疗组合在微卫星稳定型结直肠癌中的进一步发展，预计后续将启动一项全球、剂量随机的2期试验，对该组合进行进一步临床应用探索。
2.4免疫联合局部治疗
大量的临床研究已经证明放疗联合免疫可达到珠联璧合的协同增效作用，局部放疗促进肿瘤微环境改变，肿瘤相关抗原释放，主要组织相容性复合物(MHC I）分子表达及免疫细胞招募产生一种系统的、 免疫介导的全身抗肿瘤反应[21]。美国麻省总院的Ⅱ期研究采用纳武利尤单抗与伊匹木单抗联合部分病灶放疗治疗40例MSS型mCRC，主要终点为非放疗病灶的ORR，结果显示，ORR为12.5%，DCR为29.2%，取得DCR者，中位OS达到15.8个月[22]。
2.5免疫联合化疗及单抗类靶向药
免疫联合化疗或免疫联合化疗及抗血管靶向药在晚期MSS型肠癌中姑息一线治疗中也有越来越多的探索。
2020年ASCO会议报道的MEDETREME是一项Ib/II期研究[23]，探索“度伐利尤单抗＋曲美木单抗＋FOLFOX“用于一线 MSS型肠癌疗效和安全性。16例受试者ORR高达62.5%，CR为31%,研究结果还是让人眼前一亮。
随后，2021年ESMO会议中公布了AtezoTRIBE研究[24]的结果，对比了FOLFOXIRI（5-FU+LV+奥沙利铂+伊立替康）+贝伐珠单抗±阿特珠单抗一线治疗不可切除晚期结直肠癌的疗效。结果显示：联合阿特珠单抗组的PFS从11.5个月提升至13.1个月，剔除非MSS型患者后，PFS获益幅度变小，且ORR没有显著优势（59% VS 64%，P=0.412），但阿特珠单抗并没有显著增加不良反应发生率，表明在FOLFOXIRI+贝伐珠单抗中添加阿特珠单抗，可延长转移性结直肠癌患者的PFS。
2022ASCO会议上公布了一项II期BBCAPX研究数据结果，该研究旨在评估信迪利单抗联合 CapeOX和贝伐单抗一线治疗RAS基因突变、MSS 型mCRC患者的安全性和初步疗效。结果显示研究入组的25例患者ORR达84%，疾病控制率（DCR）达100%。此外令人欣喜的是，经过治疗后，25例基线时经MDT评估为不可切除的患者中，6例实现了原发灶和转移灶的R0切除，获得了无疾病状态（NED）[25]。
3、寻找潜在标志物
3.1 TMB
CCTG CO.26研究[26]是durvalumab (D)联合tremelimumab (T)和最佳支持治疗（BSC）对比单纯BSC治疗晚期难治性结直肠癌患者的Ⅱ期随机对照研究。仅有TMB＞28的患者能从免疫治疗获益，（HR＝0.34， 90%CI ：0.18-0.63）。同时也发现， TMB＞28也是预后不良的因素。但是，目前TMB作为疗效预测标志物在肠癌免疫治疗中的证据相对有限，不同研究的样本数量有限，同时其cut-off值的界定尚未明确，因此，TMB作为一个潜在的标志物还有待进一步研究。
3.2 POLE
POLE/POLD基因突变在全部结直肠癌中发生率约7%，且多数发生于MSS型结直肠癌。POLE/POLD突变可能引起DNA损伤修复系统功能障碍，导致TMB较高和相关新抗原增加[27]，POLE/POLD1突变提高免疫治疗的OS获益，成为除MSI-H以外的另一个生物标记物。特瑞普利单抗在 POLE / POLD1 突变且非MSI-H进展性实体瘤的Ⅱ期研究（NCT03810339）正在进行中，期待后续研究结果能有的发现。
3.3 肠道菌群
肠道菌群对多种肿瘤免疫治疗的疗效有很大影响，目前已证实假长双歧杆菌、黏泥杆菌、约氏乳杆菌和欧氏菌可为提高免疫治疗的抗肿瘤效果提供参考[28,29]，但肠道菌群调节宿主抗肿瘤免疫反应的机制有待进一步研究。
结语
MSS型结直肠癌作为对免疫检查点抑制剂不敏感的“冷肿瘤”，其免疫治疗之路启程艰难，进展缓慢。但截止目前，MSS型结肠癌的免疫治疗研究已初见曙光，后续需要继续扩大样本开展RCT研究，同时进一步寻找生物标志物指导筛选免疫获益人群，重视特殊有效的个体患者，以指导下一阶段更加精准的研究和治疗模式探寻。相信MSS型结直肠癌免疫之路未来可期。
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