天津医科大学肿瘤医院 乳腺肿瘤内科 主治医师 肿瘤学博士 讲师
主要从事乳腺恶性肿瘤的诊断及药物综合治疗
以第一作者身份发表SCI及中华系列期刊论文12篇，单篇最高影响因子8.23分
参与负责国家自然科学基金2项，天津市教委课题1项，院级课题1项
作为sub-I参与多项国内外临床试验
天津医科大学优秀硕士、博士毕业生
概述
随着Perou等科学家在2000年提出乳腺癌分子分型的概念[1]，乳腺癌的临床诊断和精准治疗进入了一个全新的阶段，经过10余年的发展，在2011年的St.Gallen国际乳腺癌大会上，众多专家对乳腺癌分子分型进行了重新讨论，制定了沿用至今的分型标准，将乳腺癌划分为4种分子亚型[2]。其中恶性程度最高、侵袭能力最强的一类乳腺癌当属三阴性乳腺癌（TNBC），这类乳腺癌虽然占比只有15%-20%，但是由于其雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(HER-2)表达均为阴性，所以当这种类型的乳腺癌患者发生复发或转移后，除了传统化疗之外，缺乏有效的靶向治疗，预后很差，治疗策略亟需改进。
免疫检查点是在人体免疫系统中起保护作用的分子，它可以防止T细胞被过度激活而导致机体发生炎症损伤。而肿瘤细胞正是利用免疫系统的这一特性，通过使免疫检查点分子过度表达，抑制人体免疫系统，逃脱人体免疫监视与杀伤，从而促进肿瘤细胞的生长[3]。针对此机制，科学家们希望通过借助免疫检查点抑制剂，重新激活T细胞对肿瘤的免疫应答效应，从而达到抗肿瘤的作用。以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗[4]，成为了当下最受关注的肿瘤新型治疗方法，其在包括肺癌、食管癌为代表的多种实体肿瘤中都体现出了良好的治疗效果[5-6]。
免疫治疗在TNBC中的优势
在所有的实体肿瘤中，乳腺癌作为弱或中等免疫原性的肿瘤，对于免疫治疗的反应是相对较差的[7]，但是TNBC与其它乳腺癌亚型相比却显现出了对于免疫治疗更好的响应，究其原因有以下几个因素：1. TNBC有更多肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs），故对免疫检查点抑制剂（immune check point inhibitors，ICIs）有更好的反应，在TNBC中高表达的TILs与TNBC的预后改善相关[8]；2. TNBC有大量的非同义突变，这些突变可产生肿瘤特异性新抗原，激活肿瘤特异性T细胞产生抗肿瘤免疫反应，免疫检查点抑制剂可增强这种免疫反应[9]；3. TNBC在肿瘤和免疫细胞上均有较高水平的程序性死亡受体1（PD-1）及其配体PD-L1表达，为免疫检查点抑制剂提供了直接靶点[10]。这些特点提示TNBC可能对免疫治疗敏感，为我们探索TNBC的有效治疗方案提供了新方向。
1） 免疫治疗单药在晚期TNBC中的应用
Nanda等科学家在2016年作了一项多中心、非随机单药帕博利珠单抗的Ib 期试验Keynote-012[11]，旨在研究帕博利珠单抗在晚期TNBC 中的安全性和抗肿瘤活性。安全性方面，常见毒性（如关节痛、疲劳、肌痛和恶心）轻微，与其他肿瘤队列中观察到的毒性相似，有5 例（15.6％）患者出现≥ 3 级毒性反应。抗肿瘤活性方面，在可评估抗肿瘤活性的27 例患者中总缓解率（ORR）为18.5%[95%CI（6.3%，38.1%）]。Adams等科学家在2019年评估了帕博利珠单抗作为晚期TNBC患者的二线或以后的治疗方案Keynote-086-A队列[12]，入组的170 例患者中，PD-L1 阳性患者为105 例（61.8%），二线及以后应用帕博利珠单抗的ORR 为5.3%[95%CI（2.7%，9.9%）]，疾病控制率（DCR）为7.6％，中位无进展生存期（mPFS）为2.0 个月[95％CI（1.9，2.0）]，中位总生存期（mOS）为9.0 个月[95 ％CI（7.6，11.2）]。Adams等科学家在同年评估了帕博利珠单抗 作为mTNBC 患者的一线治疗方案Keynote-086-B队列[13]，入组84 例患者，4 例患者完全缓解，14 例患者部分缓解，ORR 为21.4%[95%C（13.9%，31.4%）]，DCR 为23.8%[95%CI（15.9%，34.0%）]，mPFS为2.1 个月[95%CI（2.0，2.2）]，mOS为18.0 个月[95 ％CI（12.9，23.0）]。而为了研究PD-L1 抑制剂在晚期TNBC 患者中的活性，一项Ib期的JAVELIN研究发现[14]，58 例TNBC 患者接受Avelumab 治疗2~50 周，结果显示TNBC 患者的ORR 为5.2％，而且研究还发现肿瘤相关免疫细胞中PD-L1 的表达率可能与Avelumab的临床有效率有关。上述结果都提示了免疫治疗在晚期TNBC中有潜在的安全性和抗肿瘤活性，但在临床中单药治疗的获益还是有限的。
2） 免疫治疗联合化疗在晚期TNBC中的应用
Lee等科学家在2019年作了一项Ⅰ b期研究[15]，主要目的是为了评估在晚期TNBC患者中应用帕博利珠单抗联合甲磺酸依瑞布林，结果显示在入组的106例患者中ORR 达26.4%。还有一项阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗晚期TNBC并进行2年生存期随访的Ⅰb期小样本临床试验表明，入组的33例患者中ORR高达39.4%[95%CI（22.9%，57.9%）]，DCR 为51.5%[95%CI（33.5%，69.2%）]。mPFS 和mOS 分别为5.5 个月[95%CI（5.1，7.7）] 和14.7个月[95%CI（10.1，不可估计）]。基于该组合良好的疗效，且免疫治疗可能早用效果更好，Schmid等科学家进行了随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期IMpassion130试验[16]，主要评估阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇作为不可切除，局部晚期或转移性TNBC 一线治疗的疗效和安全性。结果显示，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗晚期TNBC 患者能够改善ITT 人群和PD-L1 阳性患者的PFS 以及PD-L1 阳性患者的OS，使得PD-L1 阳性晚期TNBC 患者的mOS 高达25个月，远高于化疗的12~18个月。正是基于此项研究结果，2019年3月8号FDA 批准阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇用于PD-L1 阳性的、不可手术的、局部晚期/ 转移性TNBC的一线治疗，IMpassion130研究也是第一个证实免疫治疗在晚期TNBC一线治疗有效的Ⅲ期临床研究，具有里程碑式的意义。在此基础上IMpassion131研究评估了阿替利珠单抗联合紫杉醇一线治疗不可切除局部晚期或转移性TNBC的疗效，但IMpassion131研究没有达到首要研究终点，与安慰剂＋紫杉醇相比，阿替利珠单抗＋紫杉醇并未显著延长PD-L1阳性转移性TNBC患者的PFS时间和OS时间，与获益的IMpassion130研究相比，IMpassion131研究失败的原因有学者认为和紫杉醇治疗前使用地塞米松进行预处理有关，但具体潜在原因需要进一步探索。目前正在进行中的阿替利珠单抗联合化疗作为一线TNBC治疗方案的重点研究还有IMpassion 132 [阿替利珠单抗±化疗（白蛋白紫杉醇、紫杉醇或吉西他滨+卡铂）]。
除了IMpassion系列临床试验外，KEYNOTE-355研究探索了帕博利珠单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗用于初治的局部复发且不可手术或转移性TNBC的临床疗效[17]，在PD-L1阳性（联合阳性评分CPS≥ 10）转移性TNBC的一线治疗中，帕博利珠单抗＋化疗与安慰剂＋化疗相比，显著提高了患者PFS时间，绝对获益达到4.1个月（9.7个月∶ 5.6个月），降低了35.0%的复发风险。2020年SABCS会议公布了其他疗效终点数据，不同化疗方案患者的PFS结果显示，帕博利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇（9.9个月∶ 5.5 个月）、紫杉醇（9.6个月∶ 3.6个月）、吉西他滨和卡铂（8.0个月∶ 7.2个月）均可获益。KEYNOTE-355研究提示在转移性TNBC的一线治疗中，标准化疗基础上增加帕博利珠单抗可带来显著获益，该试验也使得FDA继阿替利珠单抗之后将帕博利珠单抗也批准用于晚期三阴性乳腺癌的一线治疗，我们也期待KEYNOTE-355研究后续OS的随访结果。
上述临床试验的观察对象都是晚期TNBC一线患者，那么在经过多线治疗的患者中，免疫治疗是否也有一席之地呢？KEYNOTE-119研究[18]发现帕博利珠单抗对比化疗用于经治的转移性TNBC，并未显著改善患者OS。2020年ASCO会议报道了该研究中接受帕博利珠单抗治疗患者肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）和临床结局的相关性，在转移性TNBC患者中，TMB与帕博利珠单抗治疗临床获益呈正相关，而与化疗无关，ORR和OS结果显示，与化疗相比，帕博利珠单抗治疗TMB ≥ 10mut/Mb的患者有获益趋势。而ENHANCE 1研究[19]则是用于评估艾立布林联合帕博利珠单抗治疗转移性TNBC的Ⅰb/Ⅱ期研究，根据既往系统抗肿瘤治疗线数进行分层，艾立布林＋帕博利珠单抗在接受过0～2线系统抗肿瘤治疗的患者中具有抗肿瘤活性，整体ORR为23.4%，中位PFS时间为4.1个月，中位OS时间为16.1个月，初治患者中，与PD-L1阴性患者相比，PD-L1阳性患者的疗效更好。研究结果表明，艾立布林联合帕博利珠单抗有望成为转移性TNBC患者的一种潜在治疗选择。
3） 免疫治疗联合靶向治疗或其他治疗在晚期TNBC中的应用
PARP 抑制剂则是针对BRCA突变患者的一种重要的靶向治疗。在一项帕博利珠单抗联合PARP 抑制剂（尼拉帕利）用于转移性或晚期TNBC的Ⅱ期临床研究中[20]，入组的55 例TNBC 患者ORR达21%。在15 例BRCA 基因突变的患者中ORR高达47％，mPFS 为8.3 个月。另一个在TNBC患者中探索度伐利尤单抗联合奥拉帕利的Ⅱ期临床研究[21]发现在BRCA 突变的mTNBC 患者中ORR 为58.8％，mPFS 为4.9 个月。因为上述两项研究都属于小样本研究，所以研究结果存在一定的局限性。因此一些大样本量的临床研究也正在进行中[8]，例如ETCTN 研究（阿替利珠单抗+奥拉帕利）、DORA研究（度伐利尤单抗+奥拉帕利）。
P13K-AKt-mTOR 通路在细胞的生长、存活、增殖、凋亡、血管生成、自吞噬等过程中发挥着极其重要的生物学功能。该通路约在40% 的TNBC 中被激活，因此在TNBC 治疗中，AKT 抑制剂是另一个重要的研究靶点。2019年AACR 会议报道的一项Ⅰb期研究[22]，主要评估阿替利珠单抗联合小分子AKT 抑制剂Ipatasertib和紫杉类药物作为局部晚期/ 转移性TNBC 的一线治疗，结果显示在26 例转移性TNBC 一线患者中ORR 高达73%，且不依赖于PD-L1 的表达或PIK3CA/AKT 的状态。目前PD-L1 抑制剂Atezolizumab 联合小分子AKT 抑制剂Ipatasertib 和紫杉类药物的Ⅲ期临床研究IPATunity130正在进行中，预计2021 年12 月完成。
免疫治疗联合MEK抑制剂目前也引起了广泛关注。临床前研究表明，MEK抑制可以上调PD-L1和MHC 表达并增强PD-1/L1抑制剂的抗肿瘤活性。相应的研究NCT03971409（Avelumab+binimetinib）也正在开展中。
国内的恒瑞医药公司发起的卡瑞利珠单抗联合抗血管药物阿帕替尼治疗晚期三阴性乳腺癌的II期研究[23]被2019 ASCO收录作为壁报展示，这是迄今为止第一项采用PD-1抗体联合VEGFR2抑制剂治疗晚期三阴性乳腺癌的临床试验。既往单用PD-L1抗体后线治疗晚期三阴性乳腺癌的最高客观缓解率(ORR)只有18.5%。但在这项研究中的部分患者还没有达到研究终点，目前的ORR为46.2%，卡瑞利珠单抗(200mg Q2W)与阿帕替尼(250 mg)的联用明显提高ORR，达到单用PD-L1抗体的两倍多;疾病控制率(DCR)为65.4%。中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)的数据还未成熟。总体来说这项试验获得阳性结果，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗晚期三阴乳腺癌大幅提高了ORR。
免疫治疗在晚期TNBC使用过程中的问题、挑战及展望
在我们的临床实践中，针对晚期一线的三阴性乳腺癌患者，基于IMpassion130研究和Keynote-355研究所获得的阳性结果，如果患者原发灶和/或转移灶的PD-L1免疫组化染色为阳性或者CPS评分＞1，特别是计划接受白蛋白结合型紫杉醇化学药物治疗的患者，我们会考虑同时给予PD-1/PD-L1抗体的免疫治疗。而如果是接受过2线或更多线数治疗的晚期三阴性乳腺癌患者，我们会向患者及其家属告知免疫治疗在乳腺癌中的使用情况，考虑到目前免疫检查点抑制剂在乳腺癌中尚未列入医保报销名录，如果患者有接受免疫治疗的意愿，我们优先考虑让患者加入合适的临床试验，如果不适合入组再常规接受自费免疫治疗，当然具体的方案以及是否合适免疫治疗，我们会经过全科的共同讨论。虽然现在国内已经有包括恒瑞、信达、百济神州和君实四家PD-1抗体进入临床使用，进口的PD-1抗体帕博利珠单抗和纳武利尤单抗以及进口的PD-L1抗体阿替利珠单抗和度伐利尤单抗也已经在国内全面上市，但是在具体的操作过程中，我们还是发现了一些问题，首先就是伴随诊断的问题，在IMpassion130研究中明确指出获益人群是PD-L1免疫组化阳性的患者，使用的染色抗体是Ventana SP142，而在Keynote-355研究中，获益人群是CPS≥10的患者，使用的染色抗体是22C3，除了这两个PD-L1免疫组化染色抗体之外，SP263、28-8抗体也已在中国上市，另有73-10抗体也可检测PD-L1状态，但仅用于科研，面对这么多的检测抗体，谁的检测准确率和敏感性更高、更能准确预估患者从免疫治疗中获益，这让我们这些临床医生深陷“幸福”的烦恼，而且已有研究发现对于检测平台，22C3检测平台与SP142检测平台一致率仅64%，提示在应用免疫治疗时，应选择合适的抗体进行检测，对于检测样本，原发性PD-L1阳性率为44%，阳性率最高的是淋巴结，这些都对肿瘤专科医院的病理科构建专业检测PD-L1平台提出了挑战。由于已有8家免疫检查点抑制剂可供我们临床选择，国外的临床试验虽然获得了一些阳性的试验数据，但是同样的使用方法在中国患者身上是否可以重复出良好的疗效，需要进行中国的桥接临床试验，而国内的四家PD-1抗体，目前还都没有获批乳腺癌的使用适应症，很多数据和依据还是来自于国外的临床试验数据，也希望我们国内的相应临床试验特别是准确的伴随诊断可以尽快面世。除了PD-L1之外，TMB、MSI、dMMR、TIL、CD8+，BRCA1/2等生物标志物也在不同的瘤种和临床试验中证实了可以预测免疫治疗的临床获益，那么是否在上述指标中可以有更加准确的生物标志物组合可以用来精准筛选从免疫治疗中获益的乳腺癌患者，是我们临床医师非常期待的。
随着科学技术的快速发展，我们已经全面进入了精准医学指导个体化治疗的新时期，但是在三阴性乳腺癌免疫治疗领域，我们需要做的事情还很多很多，希望通过优化临床试验设计、开展学科交叉及多组学大数据融合，在筛选免疫治疗的优势人群，寻找免疫治疗最佳的治疗搭档，最大程度降低免疫治疗的毒副反应等方面取得重大突破，使得晚期三阴性乳腺癌真正进入“免疫+”的治疗新时代。
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