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《JNCCN》即将发布!黄诚教授、林榕波教授团队:重度癌痛滴定成功后静脉氢吗啡酮PCA维持治疗优于传统阿片口服维持治疗

2022年06月24日
来源:肿瘤资讯

2021年福建省肿瘤医院的黄诚教授和林榕波教授团队在NCCN(美国国家综合癌症网络)官方杂志《JNCCN》(Journal of the National Comprehensive Cancer Network,IF:12.69)发表了“氢吗啡酮PCA(患者自控镇痛)对比非PCA静脉滴定治疗重度癌痛的Ⅲ期随机对照研究”,结果表明氢吗啡酮静脉PCA治疗重度癌痛较非PCA治疗更有效,可为重度癌痛患者提供更快更优的镇痛,具有良好的耐受性和患者满意度。随后该团队针对这项研究带来的新问题开展了一项“重度癌痛患者滴定成功后氢吗啡酮静脉PCA对比吗啡口服维持治疗的多中心、Ⅱ期随机对照临床研究”,结果表明重度癌痛患者氢吗啡酮静脉PCA滴定成功后继续该模式维持治疗,其疗效优于转换为口服吗啡维持治疗,具有更好的镇痛满意度。现该研究再次被《JNCCN》接收,即将发表。【肿瘤资讯】特别采访了该团队的黄诚教授、林榕波教授和赵珅教授,就即将发表的这项II期研究设计初衷、研究结果、下一步的工作做了详细介绍。

               
黄诚
二级主任医师、教授

福建省肿瘤医院首席专家、二级主任医师、教授
福建医科大学附属厦门弘爱医院肿瘤中心首席专家
国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会顾问
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会第五届肺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)常务理事
CSCO小细胞肺癌专家委员会副主任委员
CSCO中国肿瘤驱动基因分析联盟常务委员
吴阶平基金会肿瘤多学科专业委员会副主任委员
中国南方肿瘤临床研究协会(CSWOG)肺癌专业委员会主任委员
福建省抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会主任委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会名誉主任委员

               
林榕波
主任医师、硕士生导师

福建省肿瘤医院肿瘤内科主任医师
CSCO胃癌专家委员会委员
CSCO胃癌诊疗指南执笔人
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员
中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会委员
中国康复医学会慢病康复专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会副主任委员
福建省中西医结合学会消化系统疾病学分会委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会常委
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青委会主任委员
福建省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员
福建省肿瘤转化医学重点实验室成员
2012-2015年援博茨瓦纳公主玛丽娜医院

               
赵珅
副主任医师、硕士生导师

医学博士
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会委员兼秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员

“重度癌痛患者滴定成功后氢吗啡酮静脉PCA对比吗啡口服维持治疗的多中心、Ⅱ期随机对照临床研究”的背景与初衷

黄诚教授:首先要回顾一下我们2021年发表在《JNCCN》上的一项“氢吗啡酮PCA对比非PCA静脉滴定方式治疗癌痛的前瞻性、多中心、随机对照临床研究”。众所周知,重度癌痛患者遭受着疼痛的巨大折磨,传统镇痛治疗的333原则,即3天以内将患者的疼痛评分控制到3分以下,每日爆发痛次数控制到3次以内,并不能满足重度癌痛患者的镇痛需求。所以我们开展该研究,希望找到一种快速而又安全的镇痛方法,使重度癌痛患者能够实现1天内疼痛评分控制到1分以内,爆发痛次数减少到1次以内。研究中使用氢吗啡酮PCA快速滴定,取得了非常好的疗效。滴定成功后是转化为口服给药还是继续使用PCA维持治疗能更好的控制疼痛呢?在此项研究基础上,我们又设计并开展了“重度癌痛患者滴定成功后氢吗啡酮静脉PCA对比吗啡口服维持治疗的多中心、Ⅱ期随机对照临床研究”,研究结果表明,对于重度癌痛患者,PCA快速滴定成功后继续PCA维持,镇痛疗效更理想。由于只是II期研究,结果仍需进一步验证。但该项研究至少对我们的传统镇痛观念产生了一定影响,引发我们对如何更好的维持镇痛治疗进行思考。也正是源于此,同行们对这项研究结果高度重视,《JNCCN》也即将发表该研究结果。

该项研究对于重度癌痛临床实践的影响

黄诚教授:这项II期临床研究纳入近100例患者,分为3个治疗组,包括氢吗啡酮静脉PCA组(无背景剂量)、氢吗啡酮静脉PCA组(有背景剂量)、吗啡口服组。现有结果表明,对于重度癌痛患者,PCA滴定成功后继续维持治疗获益更明显。临床上有很多癌痛患者需要长期用药,如果PCA滴定成功后转为口服给药,自我管理可能更为方便。但通过这项研究我们发现,持续镇痛治疗需要个体化考量,对于重度癌痛患者PCA模式持续镇痛可能更符合患者需求,能更好的控制疼痛。

重度癌痛诊疗未来探索方向

黄诚教授:根据上述的II期研究结果,我们认为有必要进行更大样本量的III期研究来明确重度癌痛患者如何治疗才能真正达到理想的镇痛效果,实现个体化、规范化的治疗,哪些患者滴定成功后需长期PCA维持治疗,哪些患者可以转为口服药物治疗。目前III期研究已启动,全国60余家三级医院参与,已经入组近800例患者,计划入组1200例。个人认为,这项III期研究结果可能对探索重度癌痛的个体化诊疗模式具有非常重要的指导/参考作用,总之,滴定成功后更规范的个体化镇痛非常重要。

目前癌症患者逐年增多,因为癌症导致疼痛的患者也非常多,有相当一部分晚期患者伴有重度疼痛,或者是已不能进行抗肿瘤治疗,只能单纯的临终关怀或居家护理。所以在探索了PCA这种更快速、更便捷的镇痛模式后,在保证住院患者疼痛得到较好控制的基础上,未来要通过大数据、信息化管理等手段进行居家镇痛管理。这也是计划在III期研究取得一定成果后我们进一步要开展的工作。

氢吗啡酮静脉PCA滴定模式更快更有效

林榕波教授:临床上重度癌痛或常规治疗镇痛效果不佳,都属于急症,患者需要快速镇痛。临床初治的癌痛患者和需要阿片转换的患者都应进行滴定,目的之一是快速缓解疼痛,目的之二是快速找到阿片类药物的合适剂量。因为阿片类镇痛药物的有效性和安全性存在较大个体差异,因此需要寻找每个个体的最佳镇痛剂量,最大程度减少中枢神经系统毒性。

临床实践中,对于重度癌痛患者,虽然传统静脉滴定方式可产生良好的镇痛效果,但是医务人员工作量非常大。我们的滴定III期研究已经证实,氢吗啡酮静脉PCA方式优于由医务人员操作的滴定方式。所谓PCA,就是由患者自己控制,感觉到疼痛就可以自己按压PCA按钮追加药物。其优势在于:第一,癌痛是一种主观感受,患者感觉疼痛时随时按压,这其实是对患者疼痛感受的尊重;第二,医务人员工作量大,滴定可能不及时,患者等待过程中可能产生痛觉敏化等现象,导致需要的阿片类药物更多,镇痛疗效反而更差。PCA方式不但减少了医护人员的工作量,而且滴定时间更短,患者的满意度更高。

研究中PCA使用的药物是氢吗啡酮,该药相较于吗啡的优势是不形成活性代谢中间产物,因此滴定的安全性更高,而且改构后药物脂溶性更高,能够通过血脑屏障快速发挥作用。所以氢吗啡酮通过PCA给药优势得到充分体现。

通过我们的研究,证实了氢吗啡酮联合PCA治疗模式的优势,因此我们希望这种模式能够在临床上推广,带给患者更及时有效的癌痛控制,让更多患者受益。

氢吗啡酮静脉PCA滴定后继续该模式维持镇痛患者满意度更高

林榕波教授:我们的第一项III期研究已经证实,氢吗啡酮静脉PCA优于非PCA(医务人员主导的滴定模式),PCA滴定成功后该如何治疗,是否可以改为口服镇痛药物维持,改为口服后效果如何,成为大家关心的问题。根据临床实际情况,我们设计了一项II期研究,旨在比较继续PCA维持镇痛和转为口服镇痛,哪种疗效更佳。研究设置了三组,其中静脉PCA方式分为无背景剂量组(患者需要镇痛时就按压镇痛泵)和有背景持续剂量组(出现爆发痛时再按压镇痛泵)。全国9个中心共入组95例患者,研究结果显示,PCA维持镇痛的效果优于转为口服镇痛,患者满意度更高。所以这项研究回答了上述问题,即氢吗啡酮静脉PCA滴定成功后,继续PCA维持治疗的镇痛效果优于转换为传统口服镇痛药物维持。

氢吗啡酮静脉PCA维持镇痛作用更好的原因有二:首先,PCA是由患者自我控制镇痛药物的使用,镇痛治疗没有时间延迟;其次,氢吗啡酮起效迅速,静脉5分钟起效,半衰期2-3小时,起效快兼之比较合适的持续作用时间,能达到更好的镇痛疗效并不意外。

氢吗啡酮静脉PCA按需给药镇痛或颠覆传统按时给药镇痛

林榕波教授:这项II期研究中氢吗啡酮静脉PCA又分为二种情况:一种是无背景剂量,一种是有背景持续剂量。结果显示,二种治疗模式的疼痛控制满意度以及爆发痛的控制效果无显著差别。而且无背景剂量模式下,氢吗啡酮剂量增加比率更少,意味着无背景剂量模式可能会减少阿片类药物的使用量,但结果需要更大样本量的研究证实。

WHO三阶梯镇痛提倡按时给药而不是按需给药,希望通过按时给药实现疼痛治疗的全程覆盖,使患者不再有疼痛的感觉,很多临床研究结果也支持这种按时给药模式。但实践中发现,按时给药适用于疼痛变化幅度不大的患者,按时给予缓释制剂,血药浓度比较稳定,疼痛控制也比较稳定。但很多重度癌痛患者疼痛波动大,按时给药尽量维持血药浓度相对稳定反而会使患者处于药物不足或者药物过量的状态,这种癌痛强度波动可能是导致患者出现难治性癌痛的原因之一,所以这类患者按需给药镇痛可能会更合理。我们现在正在开展一项大型多中心III期研究来证实无背景剂量PCA模式,即按需给药模式是否可以替代现在的按时给药模式。如果这项研究得出阳性结果,可能是对现在镇痛概念的很大颠覆。

氢吗啡酮静脉PCA给予患者有尊严的生活

赵珅教授:氢吗啡酮静脉PCA的特点是操作简单、镇痛迅速、副反应少。PCA镇痛泵包括上部的泵头和下部的泵盒二部分,泵盒是装载药物的容器,装入由医生根据患者疼痛情况配置好的相应药物,患者只需按压PCA按纽,药物就可迅速进入体内,达到镇痛目的。临床应用较多的传统给药方式包括口服、贴剂以及经肛门给药等,这些传统方式的起效时间相对较长,比如口服1小时、皮下半小时,对于重度癌痛患者,无法迅速镇痛,严重影响患者的生活质量。而氢吗啡酮静脉PCA在患者按压后5分钟就可达到最佳镇痛疗效。此外癌痛患者常伴有爆发痛,爆发痛具有不确定性,采用传统镇痛方式起效较慢,导致患者正常生活和活动受限。PCA镇痛泵不但起效迅速,而且是患者自我管理,患者在爆发痛发生前往往会有不适感觉,提前按压镇痛泵可明显减少爆发痛的发生。PCA给患者带来更多的安全感和有尊严的生活。

责任编辑:肿瘤资讯-Mikey
排版编辑:肿瘤资讯-Lynn  


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2022年07月06日
黄诚
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