张音洁a,c 张琪b 翻译；王正航b,c 审校
a四川省肿瘤医院肿瘤内科；b北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科；c中国临床肿瘤学会（CSCO）翻译小组
本文刊选自2021年第1期《肿瘤学年鉴中文版-胃肠道肿瘤专刊》，经授权在聚焦oncology 上发表。欢迎转发，未经授权，严禁转载。
原文出处: Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2020;31(11):1491-1505.
本文将特邀肿瘤学年鉴中文版编委、中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授进行解读与点评，敬请继续关注。
摘要
二代测序（next-generation sequencing，NGS）可以在短时间内以可负担的成本对大量核苷酸进行测序。虽然这项技术已被广泛应用，但尚无科学团体对其在肿瘤学实践中的应用提出建议。欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）对NGS的使用提出了三个级别的建议。基于目前的证据，ESMO建议在晚期非鳞非小细胞肺癌（NSCLC）、前列腺癌、卵巢癌和胆管癌患者中，对肿瘤组织常规使用NGS。在这些瘤种中，如果与小panel相比，大panel测序增加的额外成本可接受，那么也可以使用大panel。在结肠癌中，NGS可以替代PCR。此外，基于KN158试验，以及考虑到子宫内膜癌和小细胞肺癌患者应该广泛使用程序性细胞死亡1（anti-PD1）抗体，推荐在宫颈癌、高分化和中分化的神经内分泌肿瘤、唾液腺癌、甲状腺癌和外阴癌中检测肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB），因为在这些瘤种中TMB-H能预测对帕博利珠单抗的治疗反应。
除了多基因panel的适应证外，考虑到使用大panel可能筛选出较少有临床意义的应答者，ESMO认为，在不增加公共卫生保健系统的额外费用以及告知患者受益的可能性较低的情况下，患者和医生可以共同决定是否使用大panel。此外，ESMO还建议，仅在国家或地区层面制定了药物获取计划和决策程序时，才可使用与基因组学相匹配的超适应证药物。最后，ESMO建议临床研究中心开发多基因测序作为筛选符合临床试验条件的患者和加快药物研发的工具，并前瞻性地采集数据以进一步指导如何优化该技术的使用。
关键词：二代测序（NGS），基因组变异，转移性癌症。
引言
二代测序（next-generation sequencing，NGS）可以在短时间内以可负担的成本对大量核苷酸进行测序[1-3]。在本文中，我们将讨论使用NGS作为一种技术的临床实用性，以及在常见疾病中如何使用该技术（小基因panel对比大基因panel）。这些建议将从三个层面上展开：从公共卫生的角度、从学术临床研究中心的角度以及每个患者的角度。NGS最近已进入临床，其目的是对每个肿瘤样本的长而复杂的基因和/或多个基因进行测序，以鉴定驱动因素和/或可靶向治疗的突变。前驱研究表明，NGS在检测主克隆变异方面具有良好的分析效果[4]。基于此结果，一些公司和学术中心已经实施了NGS检测来指导治疗决策。虽然这项技术已被广泛应用，但科学团体并没有对其在日常临床实践中的使用提出建议。几项前瞻性研究报道了使用多基因测序的相关结果。在SHIVA试验中，对难治性转移性肿瘤，与其他不匹配的疗法相比，使用多基因测序并没有改善患者的预后[5]。在单臂MOSCATO试验中，多基因测序和比较基因组杂交（comparative genomic hybridization，CGH）阵列的使用与改善30％的患者无进展生存期（progression-free survival，PFS）和11%患者的客观缓解率（ORR）相关[6]。其他几项研究一致报道，携带可行靶向治疗的变异的肿瘤患者的ORR在10%到30%之间[7-10]。大多数多基因测序前瞻性试验的主要问题之一是，排除了与已批准药物相匹配的基因组改变的肿瘤患者。除了大型前瞻性试验外，还有几个病例报道称，根据不可预见的、非重复出现的体细胞基因组变异选择的药物显示出异常的敏感性[11,12]。在这篇文章中，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）将提出关于肿瘤多基因NGS是否以及如何用于检测转移性癌症的建议。
方法
ESMO精准医学工作组成立了临床肿瘤基因组学专家组，以解决以下问题：
是否应在日常实践中使用NGS？
如果是，是否应使用大基因panel？
这些问题应从公共卫生、学术临床研究中心以及患者个人的角度来阐明。
为了阐明这些问题，专家组建立了图1中总结的方法。总体策略是确定NGS是否可以替代复杂或多次检测。首先，识别出世界上死亡人数最多的八种癌症相关的所有复发性基因组变异 [13]。然后确定每种变异的ESMO分子靶向临床可行性（ESMO Scale for Clinical Actionability of molecular Targets，ESCAT）分级。ESCAT是一个框架，可根据药物和基因组变异的可治疗性对二者的匹配程度进行排序[14]。ESCAT I级是指变异与药物的匹配已经在临床试验中得到验证，并应在日常实践中推动治疗决策。ESCAT II级是指与变异匹配的药物在I/II期或随机试验的回顾性分析中与治疗反应相关。ESCAT III级包括在其他肿瘤中得到验证，但未在待治疗疾病中得到验证的变异。ESCAT IV级包括基于临床前数据假设的可治疗的变异。ESCAT对每一个变异都由具有基因组学专业知识的肿瘤内科专家划分，然后由两名外部专家和专家组进行验证。根据ESCAT等级和每种肿瘤中的基因变异的发生率，我们计算了在日常实践中要有多少名患者接受NGS检测，才能找到1名患者可以匹配上有效的药物（ESCAT I级）。主文档报告这些数字时假设NGS具有完美的分析效能，而补充表格（可从https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.014获得）报告这些数字时假设敏感性、特异性分别为99%和95%[15]。我们假设检测到II–IV级具有可治疗性的变异对公共健康没有任何已证实的影响。最后，除了ESCAT等级划分外，该小组还将KN158研究[16]的结果纳入了建议中。KN158研究根据10种不同疾病的肿瘤突变负荷（TMB）评估了帕博利珠单抗单药的疗效。
图1. 在日常实践中提出关于NGS建议的方法。ESCAT, ESMO分子靶向临床可行性分级
体外诊断试验，如NGS检测，可大致分为两大类。一方面，有些生产的产品（试剂、仪器、试剂盒）已经得到了相关部门，例如美国食品和药品监督管理局（FDA）的批准并出售给临床实验室供后续使用。在许多情况下，由于缺乏批准的商业可用的分析方法，分析或临床需求未得到满足。在这些情况下，实验室开发的检测（laboratory-developed tests，LDTs）则会由单个临床实验室（通常是学术实验室）设计，并用于临床决策。在动态和快速发展的肿瘤精准医学和分子病理学领域，LDTs发挥着核心作用，因为它们常常在没有获批的其他选择时推动诊断创新。不管体外在临床实验室中使用的诊断类别是什么，具有一个能够持续监测并保证检测的质量和性能的大环境是至关重要的，因为对检测方法的验证不充分，使用后可能会使患者处于风险之中。虽然对检测参数和质量保证体系的评估受特定国家/地区法规和不同监管模型的制约，但技术参数包括测序方式、测序深度、目标阅读片段的比例、比对质量、读取质量、错误率、DNA来源类型[ctDNA、冰冻组织、福尔马林固定石蜡包埋组织（FFPE）]，最小的肿瘤细胞含量是必要的，并在“分析有效性”的范畴下进行了组合。一旦确定了分析的有效性和稳健性，就需要考虑其临床的有效性和实用性。专业组致力于提供有关测序参数，数据分析和结果解释的标准化指南，详见表1。
表1. 多基因测序标准化建议和指南
事实上，该框架应该被广泛考量并应用，其中包含了标准化的验证流程并反映了以下概念：（i）分析效能（即：一项检查能够准确检验目标分析物的能力，比如，（该效能）由以下参数进行界定：准确度、精确度、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值）；（ii）临床有效性（即：使用基因检测在诊断、预后或预测方面能够检测出特定临床状况的准确性）；以及（iii）临床实用性（即：检测和任何后续干预措施是否能改善检测结果呈阳性的人群的健康结果，以及由于进行检测而产生的风险）。ESMO建议基因组报告应该包括通过ESCAT或OncoKb对基因组变异进行的分级[17]。
推荐建议
针对NGS的建议（总结于表2中）分为三个等级。
1. 日常实践建议（ESCAT I级）旨在反映肿瘤多基因NGS的应用对公共卫生的影响。
2. 对临床研究中心的建议旨在确定实施多基因测序是否可以增加创新机会、加快药物开发，从而可能成为临床研究中心的一项任务。
3. 以患者为中心的建议。
表2. 总结建议
卫生经济学证据
从付款人的角度来看，在日常实践中使用多基因测序的成本效益的证据是薄弱的[18-21]。我们确定了两项关于非小细胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）的经济学研究。第一项研究在EGFR突变的优势群体中比较了靶向NGS测序与传统测序的性能[22]。第二项研究探索了多基因测序与单个标志物测序相比的成本效益[23]。这些研究表明多基因测序在NSCLC中具有中度的成本效益。此外，在日常实践中实施多基因测序需要考虑一些投入成本，尤其是在测序和生物信息学工作流程方面，以便及时将结果提供给临床医生[24]。最后，从公共卫生的角度来看，还必须考虑到，NGS结果可能导致推荐其允许的适应证以外的昂贵药物[25]。有必要在国家层面来控制NGS程序的体量。
EGFR突变是进展期非鳞NSCLC中发现的第一个驱动突变[26]。其中大多数是第19外显子的框内激活缺失和第21外显子的热点激活突变（L858R），其次是第20外显子的获得性耐药突变（T790M）。一些III期随机试验已经表明，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）可改善EGFR突变的NSCLC患者的预后[27-30]。根据这些数据，这些特殊的EGFR突变在ESCAT中达到最高等级。外显子18-21的点突变或重复（18外显子G719X，21外显子L861Q，20外显子S768I）是罕见的EGFR突变。前瞻性、非随机试验评估了阿法替尼和奥希替尼的疗效，这些研究报告了较高的ORR和改善的PFS[31,32]。此外，在前瞻性研究中，EGFR 20外显子插入的患者中，波齐替尼（Poziotinib）（一种选择性TKI）的治疗效果有限[33,34]。另一个在ESCAT中处于高等级的预测生物标志物是ALK融合。在随机试验中，间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂证实了对ALK重排NSCLC患者的临床结局的改善[35-39]。其他一些变异如MET 14外显子跳跃突变、BRAF V600E突变和ROS1融合也已被鉴定[40]。在I/II期研究中，MET TKIs治疗MET外显子14突变的NSCLC患者（如克唑替尼、卡帕替尼或tepotinib），BRAF V600E突变患者接受达拉非尼-维莫非尼治疗，以及ROS1融合患者接受克唑替尼、赛瑞替尼或恩曲替尼治疗均显示了显著的ORR和临床显著获益[41-47]。没有针对这些变异进行的随机研究。基于这些结果，克唑替尼获得FDA对MET 14外显子突变NSCLC的突破性疗法认证，恩曲替尼获得FDA对ROS1阳性NSCLC的突破性疗法认证，达拉非尼-维莫非尼被FDA和欧洲药品管理局（EMA）批准用于BRAF V600E突变型NSCLC。神经营养酪氨酸受体激酶基因（neurotrophic tyrosine receptor kinase genes，NTRK 1-3）的融合在不同肿瘤类型中的发生率较低。原肌球蛋白受体激酶（tropomyosin receptor kinase，TRK）抑制剂（拉罗替尼、恩曲替尼）已经在NTRK融合阳性肿瘤（包括NSCLC）中证明了持久的反应[48-50]，使其获得了EMA和FDA的泛瘤种适应证。此外，LOXO-292在I/II期研究中显示了RET融合阳性NSCLC患者的疗效，获得了FDA的突破性认证[51]。其他几个具有治疗潜力的驱动基因已经被确定，包括MET扩增、KRAS G12C突变（AMG510）以及ERBB2突变和扩增[52-57]。虽然有研究表明TMB-H（≥10个突变/Mb）可能是免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的潜在预测生物标志物，但该数据还不足以驱动NSCLC的治疗决策[58]。最后，一些在其他瘤种中验证过的变异可能发生在NSCLC患者中，但目前还没有关于药物疗效的证据（表3A）[59-63]。表3B描述了进展期鳞状NSCLC中ESCAT分类的主要分子变异。
表3A. 进展期非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）中的ESCATI/II/III级基因组变异列表
建议总结：建议使用NGS技术对晚期非鳞NSCLC患者的肿瘤（或血浆）样本进行检测，以检测I级变异。考虑到融合的发生频率高，基于RNA的NGS或旨在捕获此类融合的基于DNA的NGS是首选。从公共卫生的角度来看，没有证据表明使用panel检测证据级别较低的基因会带来额外的价值。只有当报告根据验证过的排序系统（如ESCAT、OncoKB）对基因组变异进行排序，并在考虑到该策略的总体成本（包括超适应证用药）的情况下（与小panel比较），在与付款人达成特定协议的基础上，才可以使用它们。关于后一点，ESMO不建议使用与基因组改变相匹配的超适应证药物，除非在国家或地区层面已经制定了准入方案和决策程序，如药物再开发流程所示[64]。建议开展药物研发项目和临床试验的医院在分子筛查项目的背景下开展多基因测序，因为肺癌会出现一些II-IV级的变异。
表3B. 进展期鳞状NSCLC ESCAT I/II/II级基因组变异列表
基于ESCAT分级的转移性乳腺癌基因组变异ERBB2扩增可以预测抗HER2治疗的临床获益，从而提高总生存期（overall survival，OS）和PFS[65-69]，而ERBB2突变患者可以对来那替尼（一种不可逆的泛HER TKI）产生应答[55]。III期研究显示，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（poly ADP ribose polymerase inhibitors，PARPi）可以显著改善携带BRCA1/2胚系突变转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，mBC）患者的PFS[70,71]。据目前估计，体细胞多基因测序不能替代胚系BRAC1/2状态的检测。阿培利司，一种α-选择性磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）抑制剂，可以提高携带PI3KCA热点突变的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的PFS，已获批用于治疗这部分患者[72]。针对不同实体瘤的罕见变异的药物，如微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）和NTRK融合，已经获批用于泛瘤种治疗[50,73]。然而，NTRK融合和分泌型乳腺癌高度相关，并且MSI-H富集于三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancers，TNBCs），而抗PD-L1已经获批于该种类型。ESR1突变发生在20%既往使用过芳香化酶抑制剂的患者中，并且携带该突变患者对选择性雌激素受体降解剂敏感[74]。但这些只是初步数据，尚不能用于日常的临床实践中。mBC中其他较有前景的靶点，包括磷酸酯酶与张力蛋白同源物（phosphatase and tensis homologue，PTEN）功能缺失性突变和/或纯合性缺失（TNBCs），以及AKT1 E17K突变，分别在回顾性和前瞻性分析中，显示出对AKT抑制剂的临床获益以及应答率增加[75,76]。但目前还未出现足以改变临床实践的研究结果。此外，NF1突变被认为是一种内分泌治疗耐药机制，但尚未出现针对该靶点的药物[77]。最后，还有一些其他瘤种已经被证实但对mBC无明显影响的变异（表4）[55,65,78]。
表4. 转移性乳腺癌（mBC）ESCAT I/II/II级基因组变异列表
建议总结：鉴于体细胞测序不能完全替代胚系BRCA检测，以及PIK3CA状态可通过PCR检测三个热点区域确定，待地方中心能够通过IHC准确测定HER2状态，那么就不需要在日常临床实践中对mBC患者常规开展肿瘤多基因NGS检测。但从临床研究中心角度，以及考虑到存在大量II级变异，将mBC患者纳入分子筛查计划中，并将其纳入到探索与基因组变异相匹配的靶向治疗的临床研究中是非常重要的（AKTE17K，PTEN，ERBB2突变，ESR1和NF1突变）。
基于ESCAT分级的转移性结直肠癌基因组变异
几个关键的临床研究以及meta分析显示，携带RAS热点突变（K-RAS和N-RAS）的转移性结直肠癌对EGFR单克隆抗体（monoclonal antibodies，mAbs）耐药[79-81]https://doi.org/10.1093/annonc/mdw235。一项最近的III期研究显示，携带BRAFV600E突变患者使用康奈非尼（一种BRAF抑制剂）联合西妥西单抗治疗可以得到显著的生存获益[82]。IHC可以确定错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）改变，PCR可以检测较短的DNA片段来确定MSI-H。由于MSI-H可以预测帕博利珠单抗和纳武利尤单抗治疗在此种情况下的有效性，因此在转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）中检测MSI-H具有非常重要的临床意义[83,84]。如前文提到，TRK抑制剂在跨瘤种临床研究中显示对NTRK融合阳性肿瘤高度有效[50,85]；并且前瞻性研究显示ERBB2扩增/过表达（通过FISH或IHC检测）的mCRC对双重抗HER2治疗有效[86,87]。表5列举了根据ESCAT分级的主要驱动变异，包括了在mCRC中缺乏临床数据，但对其他瘤种有影响的变异[76,88-94]。
表5. 转移性结直肠癌（mCRC）ESCAT I/II/II级基因组变异列表
建议总结：由于多数I级变异是KRAS、NRAS和BRAF的热点突变，并且MSI状态可以通过IHC或PCR确定，因此日常临床实践中没有必要进行多基因NGS检测。但在与常规应用的标准技术相比没有产生额外花费的情况下，多基因NGS可以作为PCR检测的一种替代选择。NGS可以检测出ERBB2扩增，并且，在某些panel中，可以高度准确地确定MSI状态。如果进行大panel NGS，则应该包括NTRK融合检测。如同mBC患者一样，mCRC患者可能出现在研药物的靶点的致病变异，因此建议在临床研究中心，将患者纳入分子筛查计划中，以使其在临床试验中获得创新药物。
基于ESCAT分级的进展期前列腺癌基因组变异
去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）出现DNA修复基因缺陷的概率较高（20%~30%）。在一项随机III期研究中，PARPi显著改善了携带不同DNA修复基因变异患者的预后。然而，针对每一个基因的探索性分析显示，大部分获益见于携带BRCA1/2体系突变的患者[93]。多个II期研究显示，携带BRAC1/2变异的患者对药物反应率更高，证实了上述结论。关于PALB2、RAD50、RAD51或BRIP1突变的数据非常有前景，但这些基因的变异发生频率较低，数据比较分散[93,95]。其他涉及到DNA修复的基因，如MLH1/MSH2/MSH6/PMS2，发生突变使会导致MSI-H。ICIs治疗的有效性已经获得泛瘤种篮子研究的证实，但在进展期前列腺癌中有效性很低[73,96,97]。PTEN变异在mCRPC中非常常见[98]，在一项随机II期研究的回顾性分析显示AKT抑制剂联合阿比特龙具有抗肿瘤活性[99]。随机III期研究IPAT150的初步结果显示，ipatasertib（AKT抑制剂）联合阿比特龙和泼尼松对比标准治疗显著提高了PTEN缺失的mCRPC患者的影像学PFS（共同主要终点），但并未提高整体人群的影像学PFS[100]。在前列腺癌中也观察到了其他瘤种中的I-II级变异，但尚未被证实[101]（见表6）。
表6. 进展期前列腺癌ESCAT I/II/II级基因组变异列表
建议总结：在PARPi可及的国家中，建议前列腺癌患者行肿瘤组织的NGS检测，以至少明确BRCA1/2突变状态。根据AKT抑制剂治疗PTEN变异患者的III期试验的初步结果，PTEN基因也应该纳入检测的panel中。考虑到这些情况下成本太高，大panel只有在与付款人达成具体协议，同时考虑总体成本（包括超适应证用药），并且在对其他变异进行有效排序的基础上才能使用。这些panel应该包括DNA修复基因和MSI标签。
约15%胃癌发生ERBB2扩增[102]。随机试验已经证实，这些患者使用曲妥珠单抗可以显著延长OS[103]。根据篮子试验结果，MSI-H和NTRK融合阳性肿瘤患者使用ICIs和TRK抑制剂有望获益[48,73]。前瞻性分析显示，西妥昔单抗和克唑替尼治疗携带EGFR和MET扩增的转移性胃癌（metastatic gastric cancer，mGC）患者疗效有限[104,105]。这些发现需要进一步探索。此外，在胃癌中观察到许多在其他瘤种出现的其他I/II级变异，但未在胃癌中被证实[46,55,63,90,106-110]。所有这些变异见表7。
表7. 转移性胃癌ESCAT I/II/II级基因组变异列表
建议总结：目前临床实践中mGC患者不需进行多基因NGS检测。MSI和NTRK融合（患者）应该使用价格便宜的标准检测方法。
基于ESCAT分级的进展期胰腺导管腺癌基因组变异
携带BRCA1/2-胚系突变的进展期胰腺导管腺癌（pancreatic dual adenocarcinoma，PDAC）患者使用奥拉帕尼维持治疗可以提高PFS[111,112]。一项前瞻性试验显示，极少数携带BRCA1/2体系突变的进展期PDAC对PARPi的反应性增加[113]。因此，专家组认为BRCA1/2体系突变检测尚未在进展期PDAC中得到验证。正如我们在其他瘤种中提到的那样，泛瘤种研究中MSI-H和NTRK融合阳性的肿瘤患者对相应的治疗有显著的临床获益[50,97,114,115]。根据ESCAT，在其他瘤种中被划分为高级别的很多变异，如KRAS、PIK3CA、BRAFV600E突变、MDM2、ERBB2扩增以及NRG1、ALK、RET、ROS1融合，在胰腺癌中暂未显示出明显的影响[55,91,116-125]。PDAC主要的驱动变异及其分级见表8。
表8. 进展期胰腺导管腺癌ESCAT I/II/II级基因组变异列
建议总结：目前临床实践中，不推荐进展期PDAC患者行肿瘤多基因NGS检测。考虑到目前尚未满足的医疗需求和大量II-IV级的基因变异，ESMO认为临床研究中心及其网络可在分子筛查计划的背景下，建议进展期PDAC患者多基因测序，以便患者获得新药。在相应药物获批并能报销后，如果没有进行多基因测序，MSI和NTRK融合应该采用价格便宜的标准检测方法。
基于ESCAT分级的进展期肝癌基因组变异
虽然大量的变异正在被评估，但目前几乎没有对临床决策产生影响的靶点[126]。正如我们在大部分瘤种中的描述，拉罗替尼和ICIs因其带来的临床获益分别被批准用于无替代治疗的NTRK融合阳性和MSI-H的实体瘤[48,97]。也有一些在其他瘤种中有明确获益，在该瘤种中尚无临床证据（表9）的变异，如PIK3CA、RAS突变和MET扩增[72,127,128]。
表9. 进展期肝细胞癌（HCC）ESCAT I/II/II级基因组变异列表
建议总结：目前不推荐在日常的临床实践中对进展期肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者进行肿瘤多基因NGS检测。考虑到尚未满足的临床需求以及在II-IV级变异的数量，ESMO认为临床研究中心应该在分子筛查计划的背景下建议进展期HCC患者进行多基因测序。在相应药物获批并能报销后，如果没有进行多基因测序，MSI和NTRK融合（肿瘤）应该采用价格便宜的标准检测方法。
基于ESCAT分级的进展期胆管癌基因组变异
IDH1突变是ESCAT中的I级突变（IA）[129]。此外，一项II期前瞻性临床研究结果显示，培米替尼，一种选择性成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）1/2/3抑制剂，使进展期FGFR2融合阳性的胆管癌（cholangiocarcinoma，CC）患者获得35%的ORR[130]，也因此获得了FDA的加速审批。如前文提到，在篮子研究中MSI-H和NTRK融合阳性的患者可以从ICIs和TRK抑制剂中获益[50,131]。研发非常迅速的纤维肉瘤/丝裂原活化蛋白激酶激酶抑制剂在BRAFV600E突变的进展期CC患者中获得了42%的ORR[132]（表10）。表10也展示了其他瘤种中有治疗效果但未在CC中被验证的变异[52,72,93,133]。
表10. 进展期胆管癌（HCC）ESCAT I/II/II级基因组变异列表
建议总结：肿瘤多基因NGS可用于检测胆管癌中可治疗的I级变异。考虑到这些情况下检测的性价比不高，更大的panel，建议只有在与支付方达成具体协议，同时考虑了总体成本（包括超适应证用药），并且对额外的变异进行效排序系统的基础上，才可以使用。
其他瘤种。虽然仅在8个更常见的瘤种中列举了基因组变异的系统分级，但我们也评估了其他瘤种中I级变异的频率。在卵巢癌中，携带BRAC1/2体系突变的患者对PARPi获益增加[134]，因此对卵巢癌患者进行多基因NGS是合理的。只有在与支付方达成具体协议的基础上，考虑到总体策略的花费（包括超适应证用药）以及确定有合适的报告方式的前提下，才可以使用更大的panel。尽管没有I级证据，原发不明癌也可以使用多基因测序[135]。
特殊情况
总结
ESMO建议在晚期非鳞NSCLC、前列腺癌、卵巢癌和胆管癌患者中使用肿瘤多基因NGS。如果大基因panel总花费（包括药物）的增加是可以接受的，那么可以使用。此外，根据KN158，建议在药物获批后对宫颈癌、唾液癌、甲状腺癌、中分化至高分化的NETs、外阴癌等进行TMB检测。在结直肠癌中，如果NGS未产生额外的费用，那么其可以作为PCR检测的替代选择。ESMO强烈建议临床研究中心通过临床试验进行多基因测序，从而加速肿瘤研究和药物开发，为患者提供新药并收集数据。此外，为该领域提供证据，还应在临床试验的同时进行经济学评估。除了前面提到的适应证外，考虑到使用基因的大panel可能会检测出少数具有意外疗效的变异，ESMO认为在不增加公共卫生保健系统的额外费用，并告知患者受益可能性较低的情况下，患者和医生可以共同决定是否选择一个大panel监测。
随着跨瘤种新疗法的新数据出现，这些建议需要定期更新。
参考文献（略）
翻译审校专家
王正航，北京大学医学部医学博士，
北京大学肿瘤医院消化内科主治医师。
北京癌症防治学会结直肠癌防治专委会秘书、
中国临床肿瘤学会（CSCO）翻译小组成员。
张音洁，北京大学医学部医学博士，四川省肿瘤医院肿瘤内科住院医师。中国临床肿瘤学会（CSCO）翻译小组成员。
张琪，北京大学医学部博士研究生在读，北京大学肿瘤医院消化内科 住院医师。
苏公网安备 32059002004080号
