2020年12月6日FDA批准马吉妥昔单抗（Margetuximab）联合化疗治疗既往接受过两种或以上抗HER2治疗（至少一种用于转移性疾病）的转移性HER2阳性乳腺癌患者。NCCN 乳腺癌指南V2版，推荐马吉妥昔单抗+化疗为三线治疗选择之一。
本文介绍一例HER2阳性转移性乳腺癌患者的治疗过程。该患者既往接受曲妥珠单抗+吡咯替尼进展后，使用马吉妥昔单抗治疗，肿瘤进一步缩小，PFS达8个月，马吉妥昔单抗进展后，再次使用双靶治疗，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗，肿瘤再次缩小，患者仍获益。
汇报专家
患者信息
基本情况: 患者32岁女性, 未绝经，无特殊既往史和个人史，无肿瘤家族史。
初次确诊: HER2+转移性乳腺癌（肝、肺转移）
2018年3月（产后10月）无意间触及左乳肿块，超声检查发现：1）左乳37*12mm低回声结节，BI-RADS 4a类；腋窝淋巴结肿大；2）肝脏占位性病变。2018年8月28日行超声引导下左乳+左侧腋窝淋巴结穿刺活检，病理示：乳腺浸润性癌，左腋窝淋巴结内低分化腺癌浸润，免疫组化:ER (-)，PR (-)，HER2 (3+), Ki-67 (40%+)。
2018年9月 PET-CT检查示（图1.1）：左乳癌伴纵隔及左侧腋窝淋巴结转移、肝转移、两肺转移。2018年9月6日同期行超声引导下肝占位灶穿刺，病理示：肝组织内浸润性低分化腺癌，符合乳腺癌肝转移。
图1.1 2018-9-4基线PET-CT所示病灶
抗HER2一线治疗：2018年9月7日行抗HER2一线治疗，TCbH方案：曲妥珠单抗6mg/Kg（首剂8mg/Kg）d1 + 多西他赛100mg d1+卡铂400mg d1，q3w，6个周期后行TH维持方案：曲妥珠单抗6mg/Kg d1 +多西他赛100mg d1，q3w。
影像学评估：抗HER2一线治疗期间，行乳腺超声、乳腺MRI、腹部CT、胸部CT等影像学检查（见图1.2-图1.5），结果示：乳腺病灶逐渐缩小；肝内病灶消失；肺内小结节（非靶病灶）无明显变化，疗效评估为PR。
疾病进展：维持治疗3个周期后，2019年2月26日胸部CT结果示：两肺结节较前增大、增多。出现疾病进展，疗效评估为PD。一线治疗无进展生存期（PFS）为6个月。
图1.2 一线治疗期间乳腺超声监测
图1.3 一线治疗期间乳腺MRI监测
图1.4 一线治疗期间肝内病灶CT监测
图1.5 一线治疗期间肺内病灶CT监测
抗HER2二线治疗： 2019年3月20日行抗HER2二线治疗，治疗方案：曲妥珠单抗6mg/Kg d1 + 吡咯替尼 400mg po d1-21 + 卡培他滨 1.5g po d1-14，q3w。
影像学评估：抗HER2二线治疗期间行乳腺超声、乳腺MRI、腹部CT、胸部CT检查（见图2.1-2.4），结果示：乳腺病灶进一步缩小；肝无转移；肺内病灶无明显变化，疗效评估为PR。
疾病进展：因疫情不规律用药，2020年9月27日 胸部CT结果示：两肺多发大小不等结节影，较前增多、增大（见图2.4）。出现疾病进展，疗效评估为PD。二线治疗PFS为18个月。
图2.1 二线治疗期间乳腺超声监测
图2.2 二线治疗期间乳腺MRI监测
图2.3 二线治疗期间肝内病灶CT监测
图2.4 二线治疗期间肺内病灶CT监测
抗HER2三线治疗：2020年10月23日参加再鼎医药发起的ZL-MG-BC-002研究，行抗HER2三线治疗，治疗方案：马吉妥昔单抗（Margetuximab）15mg / kg d1 +长春瑞滨40mg d1，d8，q3w。
影像学评估：胸部CT检查（见图3.1），结果示：肺内靶病灶较前缩小，治疗8周期后示肺内靶病灶较最小值增大1.7%，疗效评估SD。
疾病进展：2021年6月25日胸部CT结果示：肺内病灶较前增大，疾病进展，疗效评估PD。三线治疗无进展生存期为8个月。
图3.1 三线治疗期间肺内病灶CT监测
抗HER2四线治疗：2021年7月9日行抗HER2四线治疗，治疗方案：曲妥珠单抗460mg d1 +帕妥珠单抗420mg (首剂840mg) d1+艾立布林2mg d1，d8，q3w。
影像学评估：2021年8月16日行乳腺MRI、腹部CT、胸部CT等影像学检查(见图4.1-4.4)，结果示：乳腺病灶进一步缩小；无肝转移；肺内靶病灶均较前稍增大，整体疗效评估为SD。
图4.1 四线治疗期间乳腺超声监测 (左)
图4.2 四线治疗期间乳腺MRI监测（右）
图4.3 四线治疗期间肝内病灶CT监测
图4.4 四线治疗期间肺内病灶CT监测
诊疗过程总结
点评专家
马吉妥昔单抗三线治疗HER2阳性晚期乳腺癌，疗效可观，PFS达8个月：马吉妥昔单抗是一种新型Fc段优化型单克隆抗体，不仅能增强NK细胞介导的ADCC效应，同时诱导T细胞克隆，增加HER2特异性免疫应答。SOPHIA研究纳入既往接受过曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1,三线治疗使用马吉妥昔单抗 vs曲妥珠单抗。结果显示：马吉妥昔单抗+化疗优于曲妥珠单抗+化疗（PFS 5.8月vs 4.9月）。本例患者既往接受曲妥珠单抗、吡咯替尼，接受马吉妥昔单抗治疗后转移病灶进一步缩小，PFS为8个月，提示马吉妥昔单抗疗效肯定，可作为HER2+晚期乳腺癌三线治疗的新选择。
双靶治疗前后，马吉妥昔单抗治疗仍可获益：双靶治疗 (曲妥珠单抗+吡咯替尼),双重抗HER2机制，效果显著，PFS达18个月。双靶进展后，使用马吉妥昔单抗治疗仍获益，PFS达8个月。马吉妥昔单抗治疗进展后再次使用双靶治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），仍可继续获益。该病例提示马吉妥昔单抗与双靶抗肿瘤可能存在一种互补性，为HER2阳性晚期乳腺癌靶向治疗的排兵布阵，提供了一种新的参考方案。
马吉妥昔单抗不良反应轻微，安全可控：本例患者发生的不良事件有：（1）散在皮疹，无红肿、瘙痒，持续3天后缓解；（2）I度骨髓抑制，主要表现为白细胞和中性粒细胞轻度减低，患者在二线治疗过程中即反复出现骨髓抑制，考虑与患者多程化疗有关。该例患者未观察到其他的不良反应，治疗期间生活质量较高。
基于SOPHIA研究结果，2021 NCCN指南推荐马吉妥昔单抗联合化疗作为HER2阳性转移性乳腺癌的三线治疗方案。由中国人民解放军总医院第五医学中心江泽飞教授与浙江省肿瘤医院王晓稼教授共同牵头的马吉妥昔单抗中国桥接研究已完成入组，临床数据正在随访整理中。我们也期待马吉妥昔单抗能尽快在中国上市，为中国患者带来更多的治疗获益。
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