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【第五届35under35初赛作品】肺肝样腺癌：一种罕见的恶性肿瘤

2021年06月01日

作者：高勇

医院：浙江省荣军医院

高勇

住院医师

肺肝样腺癌(HAL)是一种罕见的恶性肿瘤，其中胃是最常见的原发部位，占63%，肺是最罕见的起源器官之一，仅占5%。HAL患者的中位总生存率仅为5个月，1年和3年生存率分别为35%和14%。大多数肿瘤发生在有吸烟史的男性，此外，血清甲胎蛋白水平也很高。虽然大多数HAL患者被检测到高水平表达甲胎蛋白，但也有例外，导致甲胎蛋白不是HAL诊断的必要条件。此外，值得注意的是，甲胎蛋白表达阴性的患者有7年的生存期。通过对文献的回顾，出现正常甲胎蛋白的患者，即使在复发后，总的生存期也更长。

目前的文献查询多为病例报道和综述，中国人民解放军总医院第五医疗中心的Jinglin L在2019年12月报告了一例71岁男性患者右下肺的新HAL病例，其血清甲胎蛋白(AFP)水平高。经形态学和免疫组化证实后，患者被临床诊断为HAL并接受射频消融治疗。然而，病人在确诊后4个月病情恶化死亡。肿瘤是微卫星稳定的，肿瘤突变负荷(TMB)为1.69突变/Mb。PD-L1表达被IHC否定。全基因组测序分析确定了FAT非典型钙粘蛋白1基因(FAT1)中的驱动基因突变和拷贝数丢失。该病例是首次报道HAL伴FAT1突变，这表明了肿瘤发生的一些潜在机制。需要进一步的研究来开发更有效的HAL治疗方法。

HAL患者的有效治疗方案很少。然而，近年来，免疫治疗显示出治疗癌症的前景，其中抗程序性细胞死亡1 (PD1)和抗PD1-配体1 (PD-L1)单克隆抗体已被食品药品监督管理局(FDA)批准用于抗癌治疗，包括非小细胞肺癌(NSCLC)。临床上，免疫治疗生物标志物主要是PD-L1、微卫星不稳定性(MSI)和肿瘤突变负荷(TMB)。MSI高的肿瘤对PD-L1抑制剂非常敏感；高TMB预测对免疫疗法有更好的反应。不幸的是，检查结果往往既没有可针对的基因突变，也没有药物对应的生物标志物，如PD-L1，MSI，这表明患者可能很难从免疫治疗中受益。

目前对HAL患者常用的治疗方法是手术切除、化疗和放疗。Gavarancic等人报告了索拉非尼与基于铂的双重化疗在表皮生长因子受体(EGFR)野生型HAL中的新用途，该用途导致整体疾病SD，并获得了不可切除的IV期HAL的最长存活报告。射频消融治疗，这是一种安全的晚期不可切除肺癌的治疗方法。然而，这种治疗并没有有效地阻止HAL的进展。

外科手术是早期疾病的唯一治疗选择。化疗放疗化疗可以后期使用。在一个病例中，紫杉醇和顺铂被用作同步放化疗中的放射增敏剂，并获得了部分缓解。在一名IV期疾病患者中，顺铂和培美曲塞的一线治疗有55个月的生存期。酪氨酸激酶抑制剂也可用于肺部HAC。在一名AlK阳性疾病患者中，克唑替尼产生了部分反应并存活了7个月。在另一个病例中，索拉非尼在卡铂和紫杉醇的基础上增加了部分反应。但尚不清楚所获得的益处是否与索拉非尼或化疗有关。

在某些情况下，当检测到分泌甲胎蛋白的胸部肿块时，首先想到的是生殖细胞肿瘤，无需活检即可进行治疗。Arnould等人报告了一名临床上表现为生殖细胞肿瘤的分泌甲胎蛋白的左上肺肿块患者。患者接受了三个周期的BEP化疗(博莱霉素、依托泊苷和顺铂)，但未见任何反应。活组织检查后，诊断为HAL。

总之，患有分泌甲胎蛋白的上肺包块的吸烟患者应考虑肺部的HAC。活检是确诊的必要条件。治疗上目前没有指南，一般认为晚期HAL治疗基于含铂的化疗或加放疗，局部病变则手术切除，有助于提高患者生存。其他还有新辅助化疗、免疫治疗、靶向治疗等。

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