2021年1月NCCN指南对B细胞淋巴瘤指南进行了更新，新版NCCN指南涉及的HGBL主要包括HGBL非特指型（HGBL-NOS），MYC、BCL2和/或BCL6易位的HGBL（双/三打击淋巴瘤）。最新版本为2021.v1，与2020.v4版本相比， HGBL有如下更新点。
更新点：双/三打击淋巴瘤治疗
删除标注-“考虑通过大剂量化疗合并自体造血干细胞移植（ASCT）进行巩固。虽然其作用尚未确立，但在某些NCCN成员机构中已进行。”
接下来结合2021.v1版B细胞淋巴瘤指南中高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）部分和大家一起学习一下该疾病的诊疗规范：
双/三打击淋巴瘤
1. 双/三打击淋巴瘤定义及临床特征
通过FISH或标准细胞遗传学检测到的MYC和BCL2和/或BCL6易位的HGBL被称为双打击淋巴瘤，如果三个都被检测到，则被称为三打击淋巴瘤；绝大多数是生发中心B细胞样淋巴瘤。双/三打击淋巴瘤通常存在多种不良的预后因素，例如乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，骨髓和中枢神经系统（CNS）受累以及国际预后指数（IPI）评分高。
2. 初诊双/三打击淋巴瘤的分期
新版NCCN指南推荐的双/三打击淋巴瘤分期标准，参照2014年Lugano修订的Ann Arbor分期系统，具体见下表。
3. 初诊双/三打击淋巴瘤的预后分层
新版NCCN指南推荐的双/三打击淋巴瘤预后分层标准为IPI、年龄调整的IPI、分期调整的IPI以及NCCN-IPI，具体见下表。
4. 初诊双/三打击淋巴瘤的疗效评价
新版NCCN指南推荐的双/三打击淋巴瘤预后疗效评价标准参照2014年Lugano会议修订的淋巴瘤疗效评价标准。
备注：关于采用CT进行疗效评价时可测量优势病灶的选择，最多选择6个直径最大的淋巴结或结外病灶，并且能清楚的测量每个病灶的最长横径（LDi）及垂直于LDi的最短径（SDi）；淋巴结最好来自身体的不同区域、并且在适用时应包括纵隔和腹膜后区域，结外病灶包括实体器官（例如肝，脾，肾，肺），胃肠道受累，皮肤病变或触诊可见的病变。
5. 初诊双/三打击淋巴瘤的治疗
5.1 初诊双/三打击淋巴瘤的诱导治疗原则及推荐方案
双/三打击淋巴瘤目前缺乏标准的治疗方法，推荐进行临床试验。尽管目前缺乏标准治疗，但比较公认的是R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）方案效果不佳。NCCN成员机构已使用以下诱导方案，选择具体治疗方案时应考虑患者是否能耐受强化化疗，体能状态和合并症的情况。
DAEPOCH-R（依托泊苷、泼尼松龙、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素联合利妥昔单抗）
R-HyperCVAD/MA（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和地塞米松与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替使用）
R-CODOX-M / R-IVAC（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素与甲氨蝶呤/异环磷酰胺、依托泊苷和阿糖胞苷）
5.2 初诊双/三打击淋巴瘤的CNS治疗及预防原则
双/三打击淋巴瘤患者CNS受累的风险较高，因此建议和具有CNS受累高风险的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）一样，常规在治疗过程中和/或治疗后，使用大剂量甲氨蝶呤（3～3.5g/m2，持续2～4个周期）；或治疗期间或之后鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷（4～8剂）。
5.3 初诊双/三打击淋巴瘤的巩固治疗原则
如果是局限期疾病，则首选巩固性受累野放疗（ISRT）；前期版本中关于“大剂量化疗后ASCT进行巩固，虽然未明确其临床价值，但在NCCN成员机构中被使用”已被删除。
6. 复发或难治性双/三打击淋巴瘤的治疗
复发或难治性双/三打击淋巴瘤的治疗参照复发或难治性DLBCL的治疗。
HGBL
1. HGBL定义及临床特征
HGBL-NOS包括出现胚芽样的病例或介于DLBCL和伯基特淋巴瘤（BL）之间但缺乏MYC和BCL2和/或BCL6重排的病例；排除了双/三打击淋巴瘤。HGBL-NOS通常表现出具有不良的预后因素，例如LDH升高、骨髓和CNS受累以及IPI评分高。
2. HGBL分期及预后分层
新版NCCN指南推荐的HGBL分期标准，参照2014年Lugano修订的Ann Arbor分期系统，预后分层标准为IPI、年龄调整的IPI、分期调整的IPI以及NCCN-IPI。
3. HGBL-NOS的疗效评价标准
新版NCCN指南推荐的双/三打击淋巴瘤预后疗效评价标准参照2014年Lugano会议修订的淋巴瘤疗效评价标准。
4. 初诊HGBL-NOS的治疗原则及方案推荐
HGBL-NOS目前缺乏标准的治疗方法，推荐进行临床试验。对于早期患者应考虑合并ISRT。NCCN成员机构已使用以下诱导方案，选择具体治疗方案时应考虑患者是否能耐受强化化疗，体能状态和合并症的情况。
R-CHOP
DAEPOCH-R
R-HyperCVAD/MA
R-CODOX-M / R-IVAC
巩固治疗考虑采用大剂量化疗联合ASCT，虽然其价值尚未明确，但在某些NCCN成员机构中已进行。HGBL-NOS患者CNS受累的风险较高，因此建议和具有CNS受累高风险的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）一样，常规在治疗过程中和/或治疗后，使用大剂量甲氨蝶呤（3～3.5g/m2，持续2～4个周期）；或治疗期间或之后鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷（4～8剂）。
5. 复发或难治性HGBL-NOS的治疗
复发或难治性HGBL-NOS的治疗参照复发或难治性DLBCL的治疗。
NCCN Guidelines Version 1.2021B-cell Lymphomas.NCCN.org.
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