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指南第一线｜边缘区淋巴瘤（MZL）诊疗NCCN指南更新点

2021年04月02日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年1月NCCN指南对B细胞淋巴瘤指南进行了更新，最新版本为2021.v1。与2020.v4版本相比，该新版指南中关于边缘区淋巴瘤（MZL）有如下更新点。

更新点1：淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）

分期为I期和连续II期患者的初始治疗的更新内容：“抗CD20单克隆抗体±化疗（参见MZL-A）+受累野放疗- ISRT（2B类推荐）”更新为“在某些情况下使用ISRT +抗CD20单克隆抗体±化疗（请参阅MZL-A）或抗CD20单克隆抗体±化疗（请参阅MZL-A）”。
脚注h修改为“开始全身治疗可改善……”；脚注i中添加了“例如，对于患有大块腹腔或肠系膜I期疾病的患者”；脚注l补充说明：“当患者初诊只能在PET/CT扫描检测到病灶（例如骨骼）时，应该在后续的评估中也进行PET / CT扫描。” （也适用于NODE-3和NODE-4）
组织学转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），既往很少或没有使用过化疗的患者：对于治疗达到部分缓解（PR）、无效（NR）或疾病进展（PD）患者的治疗推荐删除了“ Ibritumomab Tiuxetan”。
组织学转化为DLBCL，既往接受过多线化疗的患者治疗推荐：删除了“ ibritumomab tiuxetan”；并且从页面上删除了“ Polatuzumab Vedotin±苯达莫司汀±Rituximab”，因为它已包含在BCEL-C页面中。

更新点2：脾边缘区淋巴瘤（NMZL）

添加了脚注c，“ NOTCH2和KLF2突变状态可能有助于将SMZL与其他B细胞淋巴瘤亚型区分开。”
脚注g进行了修改，“肺炎球菌，脑膜炎球菌，流感嗜血杆菌和乙型肝炎疫苗...”

更新点3：黏膜相关淋巴瘤组织（MALT）淋巴瘤

一线拓展治疗（可选）：利妥昔单抗的脚注符号进行了修订，删除了“如果最初用利妥昔单抗单药治疗”先决条件，更新为“每8～12周1次利妥昔单抗375 mg/m²共 2年巩固治疗。”
二线及后续治疗：其他推荐的方案，添加了以下方案，CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱，泼尼松）+Obinutuzumab被添加为2B类推荐，CVP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）+Obinutuzumab被添加为2B类推荐，来那度胺+ Obinutuzumab被添加为2B类推荐。
添加了脚注f，“对伊布替尼不耐受或有禁忌证的患者，应考虑使用替代BTKi（Acalabrutinib或Zanubrutinib）。”

接下来结合2021.v1版B细胞淋巴瘤指南中边缘区淋巴瘤（MZL）部分和大家一起学习一下该疾病的诊疗规范：

前言

边缘区淋巴瘤（MZL）是一种惰性淋巴瘤，主要包括三种不同亚型：黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）及淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）。其中MALT淋巴瘤又分为胃MALT淋巴瘤、皮肤MALT淋巴瘤、非胃/非皮肤MALT淋巴瘤。尽管三种亚型均为惰性淋巴瘤，但是其临床表现、疾病预后和治疗方案均存在一定差异。MZL患者整体生存率较好，但患者容易出现复发，因此治疗顺序的选择很重要。

1. NZML诊疗规范

1.1 NZML诊断要点

NMZL是一种原发于淋巴结的B细胞淋巴瘤，约占NHL的1.5%～1.8%。HCV感染可能与NMZL发病有关，NMZL中位发病年龄约60岁，几乎所有病例（＞95%）都会出现外周淋巴结的侵犯。NMZL的疾病过程倾向于惰性，但是远期结局差于MALT淋巴瘤。NMZL的诊断需要进行充分的免疫分型，免疫组化应包括：CD20、CD3、CD5、CD10、BCL2、kappa/lambda、CD21或CD23、cyclin D1。流式细胞术表面标记：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10。

1.2 NZML相关检查

2_副本.png 1.3 NZML治疗策略

对于初诊NMZL患者的治疗，主要依据分期进行分层治疗：对于局限期患者建议采用ISRT±免疫化疗的治疗策略。而对于进展期患者，需要判断患者是否有如下治疗指征（符合临床试验标准、具有疾病相关的临床症状、具有终末器官损害风险、本病导致的血细胞减少、存在巨块型病变和疾病进行性进展），无治疗指征的进展期患者选择观察等待、无需立即治疗；而有上述治疗指征之一的进展期患者，以全身系统性治疗为主。一线诱导治疗之后的维持治疗并不作为Ⅰ类推荐。

对于复发或难治性NMZL患者，在启动治疗前应积极进行再次活检以确定是否存在病理组织学转化。如果患者已经发生高级别如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）则按照转化之后的病理类型进行治疗。而对于病理类型未发生转化的患者，重新分期后位进展期的患者仍需要评估患者是否有治疗指征，无治疗指征的进展期患者选择观察等待、无需立即治疗；而有治疗指征的患者需要再次启动治疗，治疗方案的选择的依据为患者前期的治疗方式、疗效和缓解时间，以及副反应发生情况，综合选择。

1.4 NZML主要治疗方案

一线治疗方案推荐

3_副本.png 二线及后续治疗方案推荐

4_副本.png

2. SZML诊疗规范

2.1 SZML诊断要点

SMZL是一种极少见的肿瘤，发生率小于NHL的1%，发病年龄在50岁以上。SMZL最显著的特征为脾大，外周淋巴结常不累及，大部分患者（约85%）会出现骨髓受累，30%～50%的患者出现外周血受累。尽管大多数SMZL患者为疾病晚期，但是病程通常为惰性。SMZL的诊断同样需要充分的免疫表型，免疫组化指标应包括：CD20、CD3、CD5、CD10、BCL2、kappa/lambda、CD21或CD23、cyclin D1、IgD、CD43、annexin A1。流式细胞术表面标记：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10、CD43、CD103。

2.2 SZML相关检查

5_副本.png 2.3 SZML诊疗策略

针对初诊SMZL患者:无脾大或无进行性血细胞减少症的无症状患者在出现治疗指征前，可以进行观察。有脾肿大或进行性血细胞减少患者的治疗应根据他们的丙型肝炎病毒（HCV）血清学状况而定。对于HCV阳性的患者，无肝炎治疗禁忌的患者应进行抗病毒治疗。对于HCV阴性的患者、有肝炎治疗禁忌证、肝炎治疗疾病无缓解的患者采用脾切除或利妥昔单抗治疗。一线诱导治疗之后的维持治疗并不作为Ⅰ类推荐。

针对复发或难治性的SMZL患者，根据有无治疗指征及既往治疗情况和耐受性综合制定后续治疗方案。

2.4 SZML主要治疗方案

SZML主要治疗方案大部分同NZML，详见1.4。不同的是R单药（375 mg/m² 每周1次，共4次）是一线治疗方案中首选推荐而非其他推荐方案。

3. MALT淋巴瘤诊疗规范

3.1 MALT淋巴瘤诊断要点

MALT淋巴瘤是一种结外淋巴瘤，幽门螺杆菌（Hp）感染及其持续的抗原刺激是胃MALT淋巴瘤的主要病因和发病机制。胃是最常见的原发部位，常见非胃部位包括眼眶、肺和皮肤，MALT淋巴瘤倾向于惰性发病，胃与非胃亚型远期结局相似。胃MALT淋巴瘤的诊断需要进行内镜下活检，确诊需要充分的活检进行病理学检查和免疫表型检测。用于免疫组化检测的标记应包括：CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、CD21或CD23、κ/λ、CCND1、BCL-6。推荐用于流式细胞术分析的标记物包括：κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23和CD10。如果（胃）Hp染色阳性，则需聚合酶链式反应（PCR）或荧光原位杂交（FISH）检测t（11；18）。

非胃MALT淋巴瘤的诊断同样需要充分的免疫表型分析，用于免疫组化检测的标记应包括：CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、κ/λ、CD21或CD23、CCND1，推荐用于流式细胞术分析的标记物包括：κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10。

3.2 MALT淋巴瘤相关检查

胃MALT淋巴瘤相关检查

6_副本.png 非胃MALT淋巴瘤相关检查

7_副本.png 3.3 MALT淋巴瘤治疗策略

胃MALT淋巴瘤的治疗分层依据主要为Hp感染状态和疾病分期。在局限期患者中对于Hp阳性患者需要进一步根据是否伴t（11；18）选择治疗，对于HP阳性不伴t（11；18）的局限期患者建议采用质子泵抑制剂联合两种抗生素的“三联疗法”抗HP治疗；而对于HP阳性伴t（11；18）的局限期患者建议采用质子泵抑制剂联合两种抗生素的“三联疗法”抗HP治疗的同时联合受累野放疗（ISRT），原因是有研究证实伴t（11；18）的患者抗HP治疗效果不佳。而对于HP阴性的局限期患者，则首选ISRT，对于有放疗禁忌的患者可以选择利妥昔单抗单药治疗。在进展期患者中，需要先评估患者是否有治疗指征（合适的临床试验、胃肠道出血、疾病相关的症状、有终末器官损害风险、存在巨大包块、进行性疾病进展以及患者具有治疗意愿）；对无上述治疗指征的进展期患者进行定期复查，有治疗指征的进展期患者启动治疗。

对于非胃MALT淋巴瘤，局限期患者可以选择ISRT、利妥昔单抗、手术切除；对于进展期患者，可根据情况考虑ISRT或观察或参照进展期NMZL的治疗。

3.4 MALT淋巴瘤治疗方案推荐

MALT淋巴瘤主要治疗方案选择大部分同NZML，详见1.4。不同的是R单药（375mg/m²每周1次共4次）是一线治疗方案中首选推荐而非其他推荐方案。

特殊说明

胃MALT淋巴瘤分期一般推荐使用胃肠淋巴瘤Lugano分期，原发胃肠淋巴瘤的疗效评价标准可能更适用于胃MALT淋巴瘤患者。而其他的NMZL、SMZL以及非胃MALT淋巴瘤分期和疗效评价推荐使用2014年Lugano会议调整的Ann Arbor分期系统和淋巴瘤的疗效评价标准，同前期的MCL及DLBCL指南解读。

参考文献

NCCN Guidelines Version 1.2021B-cell Lymphomas.NCCN.org.

责任编辑：Amiee
排版编辑：亚楠