近日，美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌指南进行了更新，更新内容涉及基因检测、手术原则、全身治疗和遗产遗传咨询等方面，现将新版指南较前一版本（2020年V4）的更新要点总结如下。
更新要点
更新要点1：检测
1） 通过聚合酶链式反应（PCR）检测微卫星不稳定（MSI），免疫组化（IHC）检测错配修复缺陷（MMR）的推荐不再仅限于转移性疾病，推荐用于所有新发病例诊断。
2）如果进行上述检测后组织足够，可以考虑二代测序（NGS）检测。
更新要点2：病理评估和生物标志物检测原则
1）活检，内镜下黏膜切除术（EMR）后及未行化放疗的胃切除术后，所有初诊患者均推荐使用PCR检测MSI，IHC检测MMR。
2) NGS：如果检测组织有限，或患者不能进行传统活检，序贯的单个生物标志物检测或使用有限的分子诊断组套可能会很快用尽标本。某些情况下，在临床实验室改进修正案（CLIA）认证实验室通过验证的NGS分析进行全面基因分析可用于检测HER2扩增，MSI，MMR突变，肿瘤突变负荷（TMB）和NTRK基因融合。应注意NGS具有固有的局限性，因此可能的时候应先行金标准分析[IHC/荧光原位杂交（FISH）/靶向PCR]，如果组织足够再考虑NGS。
3) 如果转移或进展期胃癌患者无法行传统活检，可考虑在CLIA认证实验室通过验证NGS为基础的液体活检进行全面基因检测。
更新要点3：手术原则
1) 可切除肿瘤：Tis或T1a肿瘤如果符合标准（在有经验的中心）可以行EMR或内镜黏膜下剥离术（ESD）。
2) T1b-T3：行足够的胃切除和淋巴结清扫以达到镜下切缘阴性。
3）T4b：需要全部切除受累结构。
4） 经过选择的全胃切除患者考虑放置鼻饲管（特别是拟行术后化放疗的患者）。
5） 微创手术（MIS）可基于以下标准在经选择的患者中进行：外科医生对腹腔镜或机器人手术及淋巴结清扫具有经验；由于研究发现肿瘤结局相同，因此早期和局部进展期胃癌都可以考虑腹腔镜或机器人手术；微创手术一般不推荐用于T4b或N2大块胃癌的患者。
6） 对于经仔细选择的Ⅳ期患者，临床试验或深入临床研究中可以考虑行腹腔内热灌注化疗（HIPEC）或腹腔镜HIPEC。
更新要点4：胃癌遗传分析原则
遗传性癌症易感综合征胃癌风险升高。遗传性弥漫性胃癌（DGS）是一种常染色体显性遗传综合征，年轻时即患弥漫性（印戒细胞）胃癌。编码细胞黏附分子E-cadherin的CDH1截短突变可见于30%~50%的病例。男性和女性80岁前发生胃癌的风险分别是67%和83%，中位诊断胃癌的年龄是37岁。携带CDH1突变的女性发生乳腺癌小叶癌的风险更高。此类患者应在具有多学科团队的中心进行就诊，团队应包括上消化道肿瘤专业外科医生，消化科医生，临床遗传专家，营养学家和心理学家。对于没有明显DGC家族史的患者，应行多学科遗传咨询。
更新要点5：全身治疗原则
1） 术前化放疗所有方案均取消了优先推荐。其他推荐方案包括：氟尿嘧啶+奥沙利铂（2B类），氟尿嘧啶+顺铂（2B类），氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）。氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇方案移除。
2） 二线或后线治疗：
优选方案：雷莫芦单抗+紫杉醇，多西他赛，紫杉醇，伊立替康，氟尿嘧啶+伊立替康，曲氟尿苷+替匹嘧啶用于三线或后线治疗（1类），帕博利珠单抗用于三线或后线治疗PD-L1 CPS≥1的胃癌。
其他推荐方案中新增伊立替康+雷莫芦单抗。氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗由2B类改为2A类推荐。
某些情况下有用：增加恩曲替尼或拉罗替尼治疗NTRK融合阳性肿瘤，帕博利珠单抗治疗MSI-H/dMMR肿瘤，帕博利珠单抗治疗高TMB（≥10 mut/Mb）肿瘤。
3） 方案和剂量：术前化放疗增加新的氟尿嘧啶+奥沙利铂方案：氟尿嘧啶300 mg/m2 IV持续输注超过24小时×4天（超过96小时）每周，奥沙利铂85 mg/m2 IV超过2小时d1，Q14d×3周期联合放疗。
结合指南的胃癌诊疗规范
诊断
查体；内镜和活检；血常规，生化；胸/腹/盆腔强化CT，如果有临床指征行PET/CT。早期疾病或需与进展期鉴别行超声内镜（EUS），早期疾病行内镜下切除（ER）有助于准确分期。有指征时行转移灶活检。推荐检测MSI/MMR，转移性疾病检测HER2和PD-L1，组织足够考虑NGS检测。行Siewert分型；营养评估和咨询；戒烟指导；筛查家族史。
治疗
1） Tis或T1a：ER或手术。
2） 局部区域性疾病：T1b手术，T2以上手术，或围手术期化疗或化放疗，之后评估可切除则手术，不可切除则姑息性治疗。T2N0肿瘤R0切除考虑随诊或术后化疗，T3以上或N+肿瘤R0切除后化疗；R1切除行化放疗，R2切除行化放疗或姑息治疗。不能手术者行化放疗或全身治疗。
3）不可切除的局部进展期，局部复发或转移性疾病：若一般状况良好，行基因检测，行化放疗或全身治疗或最佳支持治疗（BSC）；若一般状况差，行BSC。晚期肿瘤一线治疗方案为化疗，HER2过表达则加入抗HER2治疗；二线及后线治疗可选用其他化疗方案，或根据生物标志物使用免疫或靶向治疗。
NCCN Guidelines: Gastric Cancer. Version 1. 2021. NCCN.org
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