2020年12月，NCCN发布了2021年首版直肠癌指南，新版本Version 1.2021更新内容涉及辅助治疗、新辅助治疗、影像学、病理学评估、手术原则、放疗原则和晚期肿瘤全身治疗等方面内容，现将新版指南更新要点总结如下。
更新要点
更新要点1：辅助治疗
1）辅助治疗时间修改，围手术期治疗达到6个月。
2）pT1，Nx伴有高危因素或pT2，Nx：短程放疗增加为治疗选择。
3）当化疗不与放疗同步进行时，去除5-FU和卡培他滨的化疗选择。
4）pT3，N0，M0：增加治疗选择——FOLFOX或CAPEOX，之后卡培他滨+放疗或5-FU输注+放疗。
5） pT4，N0，M0或pT1-4，N1-2：化疗后化放疗治疗选择中，移除后续的额外化疗（FOLFOX，CAPEOX，5-FU/亚叶酸钙，卡培他滨）。
更新要点2：新辅助治疗
1）新辅助治疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。
2）全程新辅助治疗作为一种治疗选择。全程新辅助治疗中，FOLFOX和CAPEOX的优选状态移除。增加治疗选择：长程化疗/放疗（卡培他滨或5-FU输注）之后行化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）。再分期界定为完成放疗后8周的最佳肿瘤反应。长程化放疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。再分期和环周切缘（CRM）状态移除。经腹切除后化疗移除。化疗中FOLFOX和CAPEOX的优选状态移除，5-FU/亚叶酸钙和卡培他滨移除，增加化疗后短程放疗为治疗选择。
3）“接受短程放疗的患者，手术应1周内进行或延迟6~8周”的注释移除。
更新要点3：转移性疾病
初治治疗中，考虑纳武利尤单抗±伊匹木单抗或帕博利珠单抗（优选）[仅限错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）]。但是注释说明数据有限且早期进展风险高于化疗。
更新要点4：孤立性盆腔/吻合口复发
1）潜在可切除
增加以下治疗选择：长程化放疗（5-FU或卡培他滨）之后化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）；短程放疗后化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）；FOLFOX或CAPEOX后长程化放疗（5-FU或卡培他滨）或短程放疗。
2）不可切除
全身治疗方案由5-FU或卡培他滨改为其他晚期推荐化疗方案；增加以下治疗选择：化放疗（5-FU或卡培他滨）；短程放疗。
更新要点5：不可切除的异时性转移
免疫治疗中帕博利珠单抗（dMMR/MSI-H）列为优选方案。
更新要点6：影像学检查原则
对于考虑行影像学引导肝部治疗（如消融，放疗栓塞等）的肝转移患者考虑行PET/CT检查，PET/CT也可用于此类患者的随访。
更新要点7：病理检查原则
1）经肛门局部切除：不良组织病理学因素包括：＞3 cm，＞pT1，组织学3级，或淋巴血管侵犯，阳性边缘，或肿瘤侵犯深度sm3（黏膜下层下1/3）。
2）病理分期：穿透深度分为pT。
3）第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径≥0.2 mm且≤2 mm，或10~20个肿瘤细胞成簇定义为微转移，推荐微转移可视为标准阳性淋巴结（pN+）。
4）KRAS，NRAS和BRAF突变检测：通过免疫组化（IHC）行BRAF V600E突变检测也增加为一种选择。
5）“Ⅱ期MSI-H患者可能预后良好，不能从5-FU辅助治疗中获益”的条目移除。
6）MSI/MMR检测：正常应存在阳性染色蛋白，染色阴性或丢失蛋白染色则为异常。IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行进一步基因检测（未观察到表达蛋白的基因突变）。检测到异常MLH1 IHC后应进行BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化检测。存在BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。
更新要点8：手术原则
1）推荐所有直肠肿瘤，由术者使用直肠镜进行独立评估。记录关键特征和远端结肠检查，包括肿瘤大小，与肛缘及肛门直肠环的距离，直肠腔内的位置，和/或周围受累程度，梗阻程度，直肠壁固定程度，括约肌累及程度和性质等。
2）经腹切除：对于经充分分期的低危上直肠T3N0肿瘤，单纯手术是一种合适的治疗选择。
3）进行足够的系膜切除需延至肿瘤远端4~5 cm。对于远端直肠癌（距离肛缘＜5 cm），远端肠壁边缘1~2 cm阴性可以接受，去除“需经冰冻切除确认无肿瘤”。
更新要点9：放疗原则
1）之前版本中，调强适形放疗（IMRT）/立体定向体部放疗（SBRT）仅用于临床试验，特殊情境下如曾行放疗的患者复发后的再放疗，或吻合口位置，及局部寡转移。新版将SBRT去除，局部寡转移情况去除，认为局部寡转移疾病可以考虑SBRT。
2）放疗野应包括肿瘤或瘤床，2~5 cm边缘，直肠系膜，骶骨前淋巴结和髂内淋巴结。T4疾病累及前部结构者也应包括髂外淋巴结。强烈推荐行盆腔融合MRI以发现疾病。
3）对于不可切除肿瘤，如果技术可行，剂量应高于54 Gy。
4）短程放疗（25 Gy/5f）用于T3直肠癌和放疗后手术时间的限制去除。
5）支持治疗：男性患者应咨询性功能和生育风险，给予精子银行信息。
更新要点10：进展期或转移性疾病的全身治疗
1）适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择：纳武利尤单抗±伊匹木单抗（仅限dMMR/MSI-H患者），帕博利珠单抗注明为dMMR/MSI-H的优选方案。
2）不适合行高强度治疗的患者，增加Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2扩增，RAS和BRAF野生型）治疗选择。注释说明，经过HER2靶向治疗后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于间质性肺炎），不适合用于具有基础肺疾病的患者。
3）后线治疗中，曲氟尿苷+替匹嘧啶方案修改为“曲氟尿苷+替匹嘧啶±贝伐珠单抗” 。
4）增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗，FOLFOXIRI+帕尼单抗，曲氟尿苷+替匹嘧啶±贝伐珠单抗和Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki的剂量推荐。
结合指南的直肠癌诊疗规范小结
诊断
1）结肠镜，活检，MMR/MSI检测，盆腔MRI，直肠内镜超声（如果MRI有禁忌，不确定或病灶浅表），胸部/腹部/盆腔CT，血常规，生化，CEA，合适患者行生育风险讨论和咨询。
2）晚期肿瘤除了以上检查外，还应行RAS/BRAF突变，HER2扩增检测，考虑PET/CT检查，对于肝转移灶潜在可切除，行肝脏MRI。可手术疾病（包括早期和同时性转移）行多学科团队评估，包括正式的手术评估。
治疗
1）T1-2N0M0，手术。T3N0M0，手术，术后化放疗或放疗。T4N0M0或T1-4N1-2，化放疗。
2）T3，任何N或T1-2N1-2，新辅助化放疗，可手术则手术，不能手术则行全身治疗。
3）可切除同时性肝和/或肺转移，化放疗（dMMR/MSI-H考虑行免疫治疗）后再分期，行分期或同时切除直肠病灶和转移灶。不可切除同时性肝和/或肺转移，行化疗，转化为可切除疾病行短程放疗或化放疗后手术，不能切除考虑放疗+全身治疗。
4）可切除异时转移，未经化疗者可手术，或新辅助化疗后切除，术后化疗。接受过奥沙利铂为基础化疗方案者，术后可考虑观察，或行化疗。对于不可切除的异时性转移，如果12月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗，可以行伊立替康为基础的方案化疗，每2个月评估是否转化。辅助治疗超过12个月者，可以选择任何全身治疗方案。
5）进展期或转移性疾病，则根据MMR/MSI状态和KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。如化疗±贝伐珠单抗，化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半结肠），免疫治疗（dMMR/MSI-H），曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼，或Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2扩增，RAS/BRAF野生型）。
NCCN Guidelines: Rectal Cancer. Version 1. 2021. NCCN.org.
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