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右上肺腺癌cT2aN0M1c(多发骨、脑) IVB期；脑转移瘤术后，下一步如何治疗？|龙哥查房143

2022年01月26日

病例 143

讨论时间 2022 年 1月25日
汇报人员 肺科门诊
参与专家 吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）等

患者病史

病例小结

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讨论目的

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病例讨论

黎扬斯教授：结合患者影像学资料，患者左额叶手术前肺原发灶缓慢增大，颅内病灶增大、右侧肢体乏力等症状进行性加重，且右枕叶新发病灶，疾病进展明确。对于EGFR突变、EGFR-TKI靶向治疗耐药后CNS进展的治疗应首先区分CNS寡进展还是弥漫进展。该患者左额叶病灶二线奥希替尼耐药前已存在，且已由神经外科手术切除；右枕叶病灶为二线耐药后新发，左额叶病灶手术前已存在，并非术后短短一月内新发。目前患者脑转移症状已得到控制，且术后右上肢肌力、精细活动等有所恢复，因此建议治疗上以全身治疗为主，推后脑部放疗。而全身系统治疗的方案按目前NCCN、CSCO指南的推荐，培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗为标准治疗。

陈华军教授：同意以上意见。同时我们注意到，患者虽然基线、一线耐药后肺原发灶活检均提示PD-L1阴性，但此次脑转移瘤手术PD-L1 20%，且患者EGFR扩增高拷贝、TMB 33.8mut/Mb（前2%），目前病人PS 1分，可能从免疫治疗中获益。经过检索，我们发现2020年ESMO大会上报道了香港大学开展的一项II期ABCP（改良Impower150，培美卡铂安维汀再联合T药）临床研究，入组了40例晚期EGFRm经EGFR-TKIs治疗失败的NSCLC患者，后线使用培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗治疗，研究主要终点ORR 62.5%，次要终点中位PFS 9.4m，中位OS未达到。该研究成果近期也发表在Lung Cancer杂志上。1,2尽管目前仍有多个“四药联合”的临床研究正在进行当中，但该研究仅为小样本量的单中心单臂研究，证据级别有限，因此组内意见的全身系统治疗方案为PCB。加与不加T药仍需各位专家讨论。

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潘燚教授：该患者目前的进展模式为颅内进展，但从患者影像学上看患者颅外病灶的评估应是缓慢增大，无法达到RECIST标准的PD。

在不更换全身治疗的情况下，左额叶病灶约3cm，引起的右侧肢体乏力症状逐渐加重，当时已行手术切除，但手术非根治，目前证据提示脑转移瘤不完全切除手术局部术后放疗患者局部控制率更高；对侧右枕叶病灶为7mm，无症状且目前仍为稳定，考虑为寡转移，若患者行放疗可一并照射，颅内控制更优。

若患者更换全身系统治疗，对颅内病灶也会有疗效，因此也同意组内意见行PCB化疗。

李伟雄教授：同意潘主任意见。手术为不完全性切除，镜下残留病灶加上预防性照射患者局部控制率更高。PCB方案化疗对颅内效果如何？若该方案对颅内有效，全身治疗情况下也可控制颅内病灶。

汪斌超教授：回顾性研究提示含铂双药化疗基础上加上贝伐珠单抗对脑转移的NSCLC病人仍有超过50%疗效。

潘燚教授：贝伐珠单抗主要通过改善血管上皮细胞发挥作用，对于改善术后脑水肿等症状效果明显。在原发性颅内肿瘤中联合贝伐珠单抗治疗方案有45~50%有效率，但对OS获益不明显。

杨衿记教授：患者能否筛选临床研究？

黎扬斯教授：目前患者符合条件筛选的EMB-010研究1200mg剂量组已满，且该研究目前优先入组EGFR 20ins、C797S、MET扩增、MET 14跳读患者，不包括该EGFR扩增高拷贝或是高TMB患者。预计筛选等候时间长。

杨衿记主任医师：患者右上肺原发灶缓慢增大，为何更换奥希替尼的全身治疗方案？

苏俊威医师（汇报者）：患者一线吉非替尼最好疗效为PR，二线阿美替尼治疗半月后原发灶稍有缩小、颅内无明显变化，但患者更换了奥希替尼治疗，此后至进展患者奥希替尼治疗原发灶缓慢增大，颅内PD明确，考虑患者奥希替尼无获益，因此更换全身治疗方案。

杨衿记教授：患者能否从免疫治疗获益？

廖日强教授：从目前证据来看，加上免疫治疗患者是有可能获益的。但患者两次肺穿刺PD-L1均为阴性，且目前临床实践当中此类病人较少，免疫治疗应该慎重。该研究入组人群中脑转移患者效果如何？

苏俊威医师（汇报者）：该研究入组要求无症状或症状稳定的脑转移患者，40例患者中入组了9例稳定的脑转移患者。但目前公开报道没有对脑转移患者疗效进行进一步分析。

杨衿记教授：目前IMpower1503四药联合一线治疗NSCLC未在中国获批适应证；香港大学的II期研究样本量小，证据水平不高。尽管对于EGFRm的未经化疗的NSCLC靶向治疗耐药后PCB为推荐方案，但PCB同样没有大规模的前瞻性III期RCT治疗此类靶向治疗耐药后人群。单从数值上看，不管是IMpower150方案还是香港大学的II期研究，含铂双药+抗血管治疗基础上加上阿替利珠单抗方案的ORR、PFS都优于PCB一线治疗。目前也有多个化疗+抗血管+免疫治疗EGFRm的NSCLC临床试验进行当中。

患者为EGFR L858R突变，EGFR-TKI治疗效果不佳，PD-L1阳性、TMB高，若患者及家属经济条件允许，建议在PCB基础上加上免疫治疗。

MDT小结：

建议患者下一步培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗治疗，若经济条件允许同时加上阿替利珠单抗免疫治疗，推后脑部局部放疗。

（补记：后续与患者及家属积极沟通，解释，家属同意ABCP方案，完善检查后将行培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗治疗。）

1 Lam, T. C. et al. Combination atezolizumab, bevacizumab, pemetrexed and carboplatin for metastatic EGFR mutated NSCLC after TKI failure. Lung Cancer 159, 18-26, doi:10.1016/j.lungcan.2021.07.004 (2021).

2 Lam, T. C. et al. 380MO A phase II trial of atezolizumab, bevacizumab, pemetrexed and carboplatin combination for metastatic EGFR-mutated NSCLC after TKI failure. Annals of Oncology 31, doi:10.1016/j.annonc.2020.10.374 (2020).

3 Socinski, M. A. et al. IMpower150 final overall survival analyses for atezolizumab plus bevacizumab and chemotherapy in first-line metastatic nonsquamous non-small cell lung cancer. Journal of Thoracic Oncology, doi:10.1016/j.jtho.2021.07.009 (2021).

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