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甲状腺癌高发，是否与过度诊断有关

2021年01月05日

编译：Queenie

来源：肿瘤资讯

过度诊断是对亚临床疾病的检测，如果没有通过检测发现，亚临床疾病将在临床上并不会引起明显症状。15年前，一篇关于甲状腺癌过度诊断的文章在美国引起广泛关注，而在甲状腺癌发病率急剧增加的近十余年，一篇发表在The Lancet Diabetes & Endocrinology 的文章对甲状腺癌高发与过度诊断等原因的关系针对美国数据进行了深度分析。

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甲状腺癌高发可能与过度诊断相关

从1973年到2002年，甲状腺癌的发病率增加240％，达到每10万人中7.7例。在此期间，由甲状腺癌引起的死亡率较低，且没有明显变化，约为每10万人中0.5例。研究人员发现，其中大多数甲状腺癌病例是乳头状甲状腺癌，而这种甲状腺癌的类型在因其他原因死亡的人的尸检中经常被发现，但这些人在生前并不知道自己患有甲状腺癌。因此，研究人员认为，亚临床疾病检出率可能导致了甲状腺癌整体发病率的增加。而之后一项对尸检研究的荟萃分析表明，因其他原因死亡的人中甲状腺癌的患病率为11.2％。

除此之外，美国甲状腺癌发病率增加中的87％还归因于小型癌症的检测发现，即尺寸小于2厘米的肿瘤，这是流行病学中过度诊断的标准。研究人员假设自1980年代以来，超声灵敏度的提高以及横截面成像技术的广泛使用可能是甲状腺癌发生率增加的原因，尽管体检检查对甲状腺结节的敏感性较差，但超声、MRI和CT可以很容易地检测出非常小的甲状腺结节，这一假设得到了其他科学工作者的支持。

根据监视、流行病学和最终结果（SEER）数据库数据，在过去的15年中，甲状腺癌的发病率一直在增加，在2013年达到每10万人中15.2例的峰值，后在2017年稍有降低至每10万人中13.7例的峰值（每年约有54,000例病例）。截至2017年，乳头状甲状腺癌占所有确诊甲状腺癌的90％，高于1990年的80％。2017年确诊的乳头状甲状腺癌中，有67％的甲状腺癌小于2厘米。其他类型的甲状腺癌发病率基本保持稳定，截至2017年，其他类型甲状腺癌在确诊的甲状腺癌中仅占很小的比例：滤泡状甲状腺癌4.4％，甲状腺Hürthle细胞癌1.5％，甲状腺髓质癌1.5％和间变性甲状腺癌< 1％。

在过去的十年中，美国和其他地区已经做出了重大努力，以减少过度诊断和与之相关的过度治疗。更新后的甲状腺结节和癌症指南表明不需要对小于1 cm的甲状腺结节进行活检来评估癌症的可能性，同时对于小肿瘤建议采取半甲状腺切除术而非全甲状腺切除术。针对放射科医生在过度诊断中的作用，已制定了相关指南，旨在减少对于横截面成像检测中偶发甲状腺结节的检查，并根据大小对结节进行分类。一个国际组织对封装型卵泡变异性甲状腺乳头状癌进行了重新分类，鉴于其恶性可能性非常低，该诊断不再包含“癌”一词，这些病变现称为NIFTP，即具有乳头状核特征的非侵入性滤泡型甲状腺肿瘤。

甲状腺癌发病率是否真正增加

在减少过度诊断的同时，临床医生一直担心在美国可能同时出现甲状腺癌的真正增加。根据2017年的统计结果，1974-2013年期间，诊断出乳头状甲状腺癌时出现远处转移的患者发生率每年平均增加2.4％。在1994年至2013年期间，死亡率也以每年约2.9％的速度增长（诊断时仅患有局部或区域性疾病的患者死亡率变化没有统计学意义）。在诊断时观察到的远处疾病患者的发病率和死亡率均增加，这支持了疾病真正增加的假说。但是，尽管用于此分析的数据集包括大约10％的美国样本（超过3亿的样本数据），在诊断时出现远处疾病的人群中，20年内只有308人死亡，这是一个比较小的数字，这增加了对甲状腺癌整体趋势分析的挑战性。但可以确定的是，人类不应轻视疾病真正增加的可能性，因此有必要继续研究和监测甲状腺癌的整体发展趋势。

肥胖与甲状腺癌发病率和死亡率增加的关联

最近的数据表明，BMI较高的人群甲状腺癌中BRAF突变的发生率更高，这似乎暗示了肥胖导致侵袭性甲状腺癌的可能机制。值得庆幸的是，根据SEER的数据，截至2017年在美国，患甲状腺乳头状癌且存在远处转移的患者较少，2017年的发病率是每10万人中0.25例（全国约1,500例），并且在1992-2017年诊断出存在远处转移患者的死亡率也很低，为每10万人中0.059例。研究人员认为，如果针对肥胖症可以帮助进一步降低甲状腺癌的发病率和死亡率，那将是公共卫生应当关注的一个重点。尽管一般导致死亡的原因是较为罕见的甲状腺癌组织学亚型（如滤泡状甲状腺癌，甲状腺Hürthle细胞癌等），但乳头状甲状腺癌容易复发，这会严重影响甲状腺癌幸存者的生活质量。

甲状腺癌诊断与治疗的发展方向

在美国，甲状腺癌研究和公共卫生干预的下一个前沿领域是减少对不会引起明显临床症状的甲状腺癌的过度检测和过度治疗，从而将资源集中于发现和治疗可能导致甲状腺癌病变和可以在早期干预中受益的甲状腺疾病。根据SEER数据，在发现结节后，美国每年有成千上万的人接受甲状腺穿刺活检，但所有诊断出的甲状腺癌中有40％以上是小型且局限于甲状腺（不发生转移），即处于临床定义低风险水平。

在未来，需要更合理的方法来确定要进行活检的甲状腺结节。不确定的甲状腺活检通常导致手术切除全部或部分甲状腺，但其病理结果通常是良性的。同时，如何确定被诊断出的甲状腺癌是否应该被切除也是未来应该被关注的问题。主动监测是一种在观察试验中被认为有效的策略。最近使用该策略对来自三个不同国家（包括美国）的数据进行的荟萃分析显示，在5年的随访中，只有5.3％的癌症表现出肿瘤生长，1.6％的发生淋巴结转移。但该策略需要在高度受控的环境中进行，且目前仍缺少前瞻性证据，所以仍需更多的研究来证明其有效性与安全性。

总结

在过去的十年中，由于过度诊断的影响已经存在进展性的证据，因此甲状腺癌的诊断和治疗存在一定的更新与发展，但目前仍迫切需要与甲状腺结节和癌症管理相关的前瞻性I级证据，以限制对引起明显临床问题可行性较低的病变进行干预，并改善对可能受益于早期干预病变的识别和管理。

参考文献

Davies L, Hoang J K. Thyroid cancer in the USA: current trends and outstanding questions[J]. The lancet. Diabetes & endocrinology, 2020: S2213-8587 (20) 30372-7.

责任编辑：Queenie
排版编辑：Queenie