病史
患者今年69岁，是退休纺织工人，具有未充分控制的高血压和抑郁症。在过去6个月内，他出现咳嗽，有清痰，活动时呼吸浅短。影像学表现与多灶性肺炎一致。患者接受了多个疗程的抗生素以及强的松治疗，但症状未得到改善。患者的初级护理医生进行随访，获得了胸部计算机断层扫描（CT）扫描，结果显示双侧肺实变影加重（图1）。
图1.胸部CT

该患者被转诊至你的诊所接受进一步评估。值得注意的病史为中度不可控高血压，患者吸烟，具有30包年吸烟史，在5年前戒烟。在过去的几个月内，患者食欲下降，体重下降20磅。患者将自身疲劳评估为1至10级中的第7级。经检查发现，患者似乎具有慢性疾病，但能走动，东部肿瘤合作组表现状态评分（ECOG PS）为1。肺部检查发现粗吸气罗音，双侧呼气罗音。实验室检查结果不显著。（表1）
表1. 初始实验室检查结果

ALP = alkaline phosphatase; ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; BUN = blood urea nitrogen; Hct = hematocrit; RBC = red blood cell; WBC = white blood cell.
在与你的同事讨论后，你决定进行活检。肺肿瘤医生对LUL和LLL渗透物进行了经支气管的针穿刺活检。病理学家审查发现，其细胞与非小细胞癌一致，但是样本不足以进行进一步鉴定。在与多学科小组开会后，你决定继续获得足够组织来进行下一步诊断检测。
决策1
此时，患者应该被转诊至？
A. 肺科，进行导航支气管镜检查
B. 介入放疗科，进行CT指导的组织芯活检检查
C. 胸外科，采用电视辅助的胸腔镜（VATS）和肺部活检
决策2
基于初始的病理结果，以下哪项作为该患者的下一步处理方案最合适？
A. 开始卡铂加培美曲塞的治疗
B. 开始卡铂加紫杉醇和贝伐单抗治疗
C. 进行PD-L1免疫组织化学染色
D. 进行TTF-1免疫组织化学染色
决策3
如果有的话，应该在晚期肺腺癌患者的一线治疗开始前进行哪个分子标志物检测？
A. 表皮生长因子受体（EGFR）和间变淋巴瘤激酶（ALK）
B. ROS1原癌基因受体酪氨酸激酶（ROS1）和Kirsten大鼠肉瘤（KRAS）
C. 程序性死亡配体1（PD-L1）
D. 此时不需要分子检测
决策4
基于诊断和分子检测结果，以下哪个化疗方案是患者此时最适合的？
A. 卡铂加培美曲塞
B. 厄洛替尼
C. 克唑替尼
D. 卡铂加紫杉醇加贝伐单抗
答案与解析
参考答案：BDAA
决策1 此时，患者应该被转诊至？
A. 肺科，进行导航支气管镜检查
B. 介入放疗科，进行CT指导的组织芯活检检查
C. 胸外科，采用电视辅助的胸腔镜（VATS）和肺部活检
结果：获得患者的组织芯活检，并提交到病理科进行组织和分子检测。
解析：美国胸内科医师学会（ACCP）实践指南推荐肺癌患者进行组织芯活检或手术活检来获得足够的组织进行病理学和分子分析。然而，因为许多患者具有不可切除的疾病，活检或细胞样本常用于诊断目的。CT指导的活检或伴有支气管内膜活检的支气管镜成功的可能性很高。一项纳入了242例经组织芯活检患者的回顾性分析显示， 97%的样本具有足够的组织。与胸腔镜检查相比，CT指导的组织芯活检提供了一种具有最低侵袭性、快速收集样本的方法。值得注意的是，气胸是组织芯活检最常见的并发症，出现在大约20%的患者中。
获得了CT指导的组织芯活检结果，病理医生认定该样本为非小细胞癌，可能为腺癌。基于ACCP指南，组织芯活检是获得足够样本以进行肿瘤诊断、肺癌组织学亚型判断及分子标志物分析的最佳方法。
决策2 基于初始的病理结果，以下哪项作为该患者的下一步处理方案最合适？
A. 开始卡铂加培美曲塞的治疗
B. 开始卡铂加紫杉醇和贝伐单抗治疗
C. 进行PD-L1免疫组织化学染色
D. 进行TTF-1免疫组织化学染色
解析：TTF-1染色被推荐用于测定样本是否是腺癌，因为TTF-1在75%的腺癌中为阳性，如果是阳性的话，可以确认为原发性肺癌。然而，阴性TTF-1不能排除肺腺癌的诊断，因为分化更差的肺腺癌通常为TTF-1阴性。
免疫组织化学显示出广泛的TTF-1染色，确认了病理医生的判断，即这是来源于肺部的腺癌（图2）。国家综合癌症网络（NCCN）推荐免疫染色用于区分腺癌和鳞性NSCLC。在TTF-1阴性肿瘤中，CK7和CK20是有助于判断的，因为肺腺癌通常为CK7阳性、CK20阴性。
决策3 如果有的话，应该在晚期肺腺癌患者的一线治疗开始前进行哪个分子标志物检测？
A. 表皮生长因子受体（EGFR）和间变淋巴瘤激酶（ALK）
B. ROS1原癌基因受体酪氨酸激酶（ROS1）和Kirsten大鼠肉瘤（KRAS）
C. 程序性死亡配体1（PD-L1）
D. 此时不需要分子检测
解析：多种国家指南推荐将EGFR突变（包括外显子19缺失和外显子21 L858R突变）和ALK易位的突变检测作为所有从不吸烟的肺腺癌和鳞性NSCLC患者或具有疑似混合组织的肺癌患者的初始分子检测的一部分。该患者进行了突变检测。
一个星期后，实验室电话通知你基因组检测没有发现EGFR或ALK突变。你与患者见面告知其检查结果，并讨论治疗方案。
决策4 基于诊断和分子检测结果，以下哪个化疗方案是患者此时最适合的？
A. 卡铂加培美曲塞
B. 厄洛替尼
C. 克唑替尼
D. 卡铂加紫杉醇加贝伐单抗
解析：一线以铂为基础的培美曲塞治疗与30%至50%的总缓解率（ORR）相关，中位无进展生存（PFS）为5至9个月，中位总生存（OS）为7至15个月。常见的3级或以上不良事件包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。3期试验的回顾性亚组分析关注了卡铂加培美曲塞对70岁以下、65岁或以上患者、70岁或以上患者的疗效。结果显示，卡铂加培美曲塞治疗在各年龄段中的中位OS和中位PFS没有差异。与年龄较小患者组相比，3级或以上中性粒细胞减少和白细胞减少在70岁以上患者中的发生率更高。值得注意的是，数据也显示与鳞性NSCLC相比，以培美曲塞为基础的治疗对非鳞性NSCLC患者更有效。
苏公网安备32059002004080号
