2020年7月12日，中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南发布会暨头颈部肿瘤精准/免疫治疗高峰论坛在上海成功举行，2020年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》在会上发布。本次指南更新，继续遵循国内外循证医学研究进展，并结合中国临床实践进行调整。指南解读系列活动第七期邀请了CSCO头颈肿瘤专家委员会常务委员，中山大学肿瘤防治中心放疗科主任医师韩非教授为大家深度解读分享2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—鼻咽癌。
中山大学肿瘤防治中心放疗科副主任
主任医师，医学博士，博士导师
广东省抗癌协会放疗专业委员会主任委员
中国抗癌协会放射防护专业委员会常务委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
CSCO头颈肿瘤专家委员会常务委员
CSCO放疗专家委员会委员
CSCO鼻咽癌专家委员会委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会生物学组委员
鼻咽癌的流行病学及临床特点
国际癌症研究中心（IARC）发布的Globocan2018数据显示，在全球肿瘤新发数及死亡数排名中，鼻咽癌排名第25位。2015年我国鼻咽癌发病情况为，新发病例60,600名患者，其中男性患者43,300名,女性患者17,300名；死亡病例数34,100名患者，其中男性患者24,900名,女性患者9,200名。2013年从全国255家癌症登记中心总结的鼻咽癌数据显示，鼻咽癌高发的前十个省份分别是广西、广东、湖南、江西、海南、福建、西藏、四川、重庆和湖北。
WHO将鼻咽癌分为Ⅰ型（角化鳞状细胞癌），Ⅱ型（非角化癌分化型） 和Ⅲ型（非角化癌未分化型）三型。在鼻咽癌流行地区，非角化癌超过95%，且与EBV病毒的感染有关，而在非流行地区，则Ⅰ型鼻咽癌相对更常见。影响鼻咽癌放化疗预后的高危因素有N3或T4N2，转移灶大结节（至少一个结节>4cm）世界范围内，我国南部地区鼻咽癌高发，且多为Ⅱ/Ⅲ型，多与EBV病毒感染有关，故推荐EBV原位杂交检测；2020版CSCO指南采用AJCC第八版分期，分期与疗效的关系更为相关。
早期鼻咽癌治疗
Ⅰ期鼻咽癌（T1N0）应采用单纯放疗的治疗模式。根治性放疗前患者应进行饮食、言语和口腔的评估，放疗剂量通常为66-70 Gy（鼻咽）和54-60 Gy（区域颈部淋巴结，包括双侧咽后、Ⅱ-Ⅲ、Ⅴa区）。放疗计划应至少采取三维适形，强烈推荐调强放疗（IMRT）。
Ⅱ期鼻咽（T1N1/T2N0-1）的治疗模式则较多样化，存在较大争议。虽然一项前瞻性随机研究证实了同期放化疗的优越性，但放疗仅采用二维照射的技术，并且疾病分期并未采用国际标准的UICC/AJCC分期。多项回顾性研究显示采用IMRT技术的单纯放疗对于中期鼻咽癌具有很好的治疗效果，但其中T2N1的患者具有较高的远处转移发生率，提示似乎更应该同期联合化疗。放疗剂量通常为66-70 Gy（鼻咽）和54-60 Gy（区域颈部淋巴结，包括双侧咽后、Ⅱ-Ⅲ、Va区，N1患者还应包括Ⅳ和Ⅴb区）并遵循行业的指南。
局晚期鼻咽癌治疗
局晚期鼻咽癌应采用同期放化疗的治疗模式，其中顺铂是最常用的药物。放疗剂量通常为66-70 Gy（鼻咽）和54-60 Gy（区域颈部淋巴结，包括双侧咽后、Ⅱ-Vb区），并遵循行业的指南。对于不适宜接受化疗的患者，放疗联合西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案，但缺乏随机对照研究的证据。诱导化疗继以同期放化疗是局晚期鼻咽癌的另一种治疗模式，临床通常用于Ⅳ期或肿瘤进展迅速的患者。同期放化疗继以辅助化疗是局晚期鼻咽癌的另一种可选治疗模式，但以往研究提示由于放疗的毒性导致完成度并不理想。
复发转移鼻咽癌治疗
复发转移鼻咽癌治疗包括局部和/或颈部复发鼻咽癌的治疗以及远处转移鼻咽癌的治疗。
对于局部和/或颈部复发性鼻咽癌患者，IMRT的广泛应用促使鼻咽原发灶的局控率超过90%，因此颈部淋巴结成为常见的复发部位。颈部淋巴结清扫术是仅有颈部复发患者的重要根治性治疗手段，部分患者可以采用选择性颈部淋巴结清扫的手术方式（新增）。对于鼻咽癌原发灶复发的患者，再程放疗是有效的挽救性治疗手段，特别是对于复发间隔超过1年的患者（新增）。考虑到鼻咽癌再程放疗较高的远期并发症，在有经验的中心可以考虑挽救性手术，特别是采用内镜下切除的手术方式（新增）。对于无法再次接受局部根治性治疗的患者，需要和转移性患者一样需要接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗（新增）。
对于不适合局部挽救治疗的复发转移性鼻咽癌，GP方案（顺铂联合吉西他滨）在一项前瞻性随机对照研究中较传统的铂类联合5-FU（PF方案）显著改善了肿瘤缓解率和生存率，已经成为一线化疗金标准。铂类+紫杉类也是一线化疗的合理选择，对于无法耐受5-FU的患者，可以考虑使用卡培他滨予以替代。对于既往接受过诱导化疗的患者，推荐根据诱导化疗的疗效和毒性选择一线挽救化疗方案。近年来PD-1单抗（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗）显示了一定的挽救能力，但是肿瘤缓解率通常低于挽救化疗、而生存则需要长期随访的验证。虽然PD-1单抗联合化疗在小样本一线患者中显示出很高的肿瘤缓解率，但是需要多个Ⅲ期随机对照研究的结果证实。
1. 在世界范围内我国南部地区鼻咽癌高发，且多为Ⅱ/Ⅲ型，多与EBV病毒感染有关，故推荐EBV原位杂交检测；2020版CSCO指南采用AJCC第八版分期，分期与疗效的关系更为相关。
2. 早期治疗：Ⅰ期鼻咽癌（T1N0）应采用单纯放疗的治疗模式；Ⅱ期鼻咽（T1N1/T2N0-1）的治疗模式则较多样化。
3. 局晚期治疗：局晚期鼻咽癌应采用同期放化疗的治疗模式，其中顺铂是最常用的药物；放疗剂量通常为66-70 Gy（鼻咽）和54-60 Gy（区域颈部淋巴结，包括双侧咽后、Ⅱ-Ⅴb区），并遵循行业指南；诱导化疗+同期放化疗是局晚期鼻咽癌另一种治疗模式，通常用于Ⅳ期或肿瘤进展迅速患者；同期放化疗+辅助化疗是局晚期鼻咽癌的另一种可选治疗模式。
4. 复发转移治疗：对于局部或颈部复发的鼻咽癌，有经验的中心可行内镜下切除术，部分患者可行选择性颈部淋巴结清扫术，再程放疗是有效的挽救性手段；复发/转移的鼻咽癌一线治疗方案，Ⅰ级专家推荐为顺铂联合吉西他滨的化疗方案；复发/转移的鼻咽癌的二线或挽救治疗方案，Ⅱ级专家推荐为一线未使用过的单药包括吉西他滨、多西他赛或卡培他滨，Ⅲ级专家推荐为PD-1单抗（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗）。
【指南发布会精彩回放】
2020CSCO头颈部肿瘤指南发布会暨头颈部肿瘤精准/免疫治疗高峰论坛
【往期指南更新回顾】
【第一期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期口腔癌
【第二期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期口咽癌
【第三期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期喉癌
【第四期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期下咽癌
【第五期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期鼻咽癌
【第六期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期头颈鳞癌
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