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【2019上海儿童肿瘤论坛】袁晓军教授：“新华方案”带来肝母细胞瘤患儿更多获益

2019年12月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年12月6—8日，汇集中美两国儿童肿瘤领域顶级专家的国家儿童医学中心（上海）儿童肿瘤论坛在上海顺利召开。在会议现场，【肿瘤资讯】特别邀请到上海交通大学医学院附属新华医院的袁晓军教授就肝母细胞瘤的诊疗进展进行专访。

袁晓军

主任医师、医学博士、硕士研究生导师

上海交通大学医学院附属新华医院小儿血液/肿瘤科主任。
曾先后在香港大学玛丽医院、美国 St.Jude 儿童研究医院和美国贝勒医学院、德州儿童癌症中心研修学习，主要从事儿童实体肿瘤及血液系统疾病的临床诊治和基础研究工作。
近年专注于儿童实体肿瘤的多学科综合治疗，先后执笔撰写了中国《儿童肝母细胞瘤的多学科诊疗专家共识》，并参与了《儿童肾母细胞瘤诊断治疗建议》、《中国儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗建议》、《儿童髓母细胞瘤多学科诊疗专家共识》和《儿童原发中枢神经系统生殖细胞肿瘤多学科诊疗专家共识》的制订。
目前担任中华医学会儿科学分会肿瘤学组副组长
中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会常委
中国医师协会儿科分会委员
中国研究型医院学会儿童肿瘤专业委员会常委
上海医学会儿科学分会小儿血液学组副组长等学术任职担任《临床儿科杂志》、《中国小儿血液肿瘤杂志》、《精准医学杂志》和《中华转移性肿瘤杂志》编委。

6年生存率提高至86%，肝母细胞瘤“新华方案”带来更多获益

袁晓军教授：肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，5岁以下的孩子发生肝母细胞瘤的比例达到90%以上。在20世纪七八十年代，肝母细胞瘤的主要治疗手段是外科切除，当时长期生存率仅有30%左右。而后经过小儿肿瘤内科和外科医生等多学科协作综合治疗后，肝母细胞瘤的生存率得到逐年提高。

2009年，上海交通大学医学院附属新华医院在中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会的指导下，牵头制定了国内第一个儿童肝母细胞瘤的全国性方案，即《儿童肝母细胞瘤多学科诊疗规范》。由于当时会议在湖北省武汉市召开，所以又把这个方案称之为“武汉方案”。在这个方案中，我们借鉴了国际先进的肝母细胞瘤协作组的经验，制定了两个主要化疗方案，即C5V方案和PLADO方案。囿于当时国内的经验，我们没有将这两个方案按照危险度进行分组，在疗效相近的前提下，考虑到不同方案的副作用，所以把C5V方案作为首选方案，而PLADO方案作为一个次要方案，目的就是要规避多柔比星（阿霉素）的心脏毒性。而后在中国抗癌协会小儿肿瘤专委会的指导下，我们将此方案逐步向全国推广。经过6年的使用后，我们对国内13家医院应用此方案治疗的153个病例进行统计分析，发现使用此方案的肝母细胞瘤儿童6年生存率可达到约86%。此项研究结果也发表在国际著名的肿瘤学期刊Cancer Letters杂志上。在2015年国际儿童肿瘤SIOP大会上，我们受邀进行口头发言，受到了国际同行的广泛赞誉。国际同行们第一次知道我们中国也有这样一个肝母细胞瘤协作组，作为国内第一次大规模、多中心的临床研究成果能够受到如此关注，也是非常令人鼓舞的。当然，我们也存在一些不足之处，比如在这个方案中我们没有按照危险度分层，未进行肝移植的干预等。之后我们邀请到国内多家医院的多位专家进行多次研讨，对此方案进行修改，历经两三年的时间，在2016年再次发表了新的方案，也是由我们新华医院儿童肿瘤团队牵头和执笔的。在2009年方案中，对于初发患儿存在多发病灶、血管浸润及危险程度等我们均进行了新的考虑。在2016的新方案中，我们建议对所有新诊断的儿童肝母细胞瘤都按照危险程度进行分组，这是充分吸取了欧洲国际儿童肝脏肿瘤协作组（International Childhood Liver Tumors Strategy Group ,SIOPEL）和北美儿童肿瘤协作组（Children’s Oncolgy Group,COG）等国际上先进协作组的经验，并结合中国的实际情况，充分考虑其可操作性而制定的。希望通过这两个方案的发布能够为国内广大同仁对儿童肝母细胞瘤进行规范的治疗，以期提高这部分孩子的长期生存率。

MDT在肝母细胞瘤诊疗中的重要作用

袁晓军教授：肝母细胞瘤属于儿童实体肿瘤范畴，相对于儿童恶性血液疾病基本只需要化疗，由血液专科医生就可完成患儿的整体治疗而言，实体肿瘤如肝母细胞瘤是一定需要外科医生、血液/肿瘤科医生、影像科医生和病理科医生等全程介入的，即多学科团队（MDT）共同诊疗。当临床医生高度怀疑肝母细胞瘤时，就一定需要影像科医生进行充分、准确的分期评估，目的在于筛选危险因素，而后才能根据不同的危险程度进行辨证施治，以最大程度提高患儿的长期生存率。同样，病理诊断对于包括肝母细胞瘤在内的实体肿瘤都是不可逾越的一个重要环节，因为只有精准的病理学分型才能为我们后续的治疗提供非常确切的依据。由于肝母细胞瘤在确诊时，40%~60%的患儿已经存在广泛转移而无法进行手术切除，这时就需要肿瘤内科医生先进行化疗，为外科医生创造手术条件。一般而言，在经过两个或四个疗程的化疗后，由影像科医生再次进行影像学评估以决定是否适合外科手术，而后外科医生再实行手术。概而言之，只有MDT方式才能使患儿得到最及时的诊断和精准的危险度分期，而不同科室医生一起进行讨论，也为患儿家长节约了时间和金钱。因而，MDT的方式对于肝母细胞瘤在内的实体肿瘤的患儿来说，或者是我们的医生同行来说都是最经济、最有效造福于双方的。

肝母细胞瘤诊疗新进展

袁晓军教授：经过这些年的发展，如今肝母细胞瘤的整体预后已经远远好于其他儿童恶性肿瘤，但在部分病理亚型分类，如小细胞未分化型肝母细胞瘤和肝脏恶性横纹肌样瘤伴有INI1阴性的患儿，预后则相对较差。如何提高这部分患儿的预后是我们现在考虑的一个重点，所以更加精细的病理亚型分类是非常重要的。

此外，我们知道甲胎蛋白（AFP）是肝母细胞瘤诊断和评估疗效的非常重要的指标，但在临床上有时候我们会发现不论是血生化指标还是影像学都找不到任何复发的蛛丝马迹，但患儿的甲胎蛋白就是持续增高或是居高不下，这个时候我们可能需要一些新的检测手段。在现有影像学水平有限的情况下，我们开展了一些甲胎蛋白异构体的检测，以期与（总）甲胎蛋白、异常凝血酶原等指标相互配合，以明确判断患儿甲胎蛋白升高是肿瘤残留病灶所致还是新生肝脏所导致。

目前认为，年龄对于肝母细胞瘤的预后是一个独立的预后因素，前面提及的5岁以下儿童肝母细胞瘤的发生率占约90%，大于5岁的患儿预后则相对较差。近期国际上研究显示，8岁以上是肝母细胞瘤的一个独立预后因素。此外，诸如哚菁绿荧光（ICG）术中导航技术等也可以帮助临床医生判断肿瘤内部一些微量病灶，以指导医生采取有效手段阻断这些潜在风险，从而提高患儿的预后。

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