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肺癌多学科会诊实录(病例5):EGFR突变的IV期肺腺癌对厄洛替尼无反应

2019年11月28日
作者:肺癌MDT
来源:“肺癌多学科会诊”微信公众号

患者基本情况

患者朱某某,男,49岁,5月余前因胸闷、胸痛就医,CT示左肺上叶占位,左侧胸膜增厚伴强化,左肺门多发肿大淋巴结,左侧胸腔积液。头颅MRI未见转移胸腔镜活检:肺腺癌。EGFR19外显子缺失突变,TP53突变。

2019-6-5至2019-8-6行“培美曲塞+顺铂”化疗4周期,疗效评价PR。
2019-8-27开始服“厄洛替尼”,1月后复查,疾病进展。
2019年9月底开始培美曲塞单药化疗2周期,之后“培美曲塞+贝伐”1周期,病情再次进展。
会诊目的:指导下一步治疗。

讨论

影像专家周建中主任 比较了2019-11-17与2019-9-23的CT,指出左上肺肿块和纵隔淋巴较前增大,左侧仍有胸水

肿瘤内科李明君教授从PET-CT图像就能判断为T4N3M1的IV期。患者用特罗凯仅一个月后病情进展,其耐药机制可能与TP53 第6外显子突变有一定关系。可在必要时再次活检以明确耐药机制并指导后续治疗。贝伐单抗一线使用比后线更好。
肿瘤科樊慧杰教授:患者在TKI治疗失败后只使用贝伐+化疗一个周期,在后续治疗中还可继续选择抗血管生成类药物,其他备选的药物有多西他赛。虽然PD-1/PD-L1抗体对突变患者的疗效不好,但少数患者仍能从中获益,如联合使用会提高疗效。

肿瘤内科李醒亚教授:EGFR突变的患者也有20%-30%的会出现原发耐药,这个患者有长期抽烟史,尽管只有49岁,也有30年烟龄,还存在TP53突变。抽烟和合并其他突变都可能是影响TKI疗效的因素。

在EGFR 19Del的患者人群中,有个别类型的氨基酸缺失更易发生原发耐药。可供选择的后续治疗药物有:多西他赛,多西他赛+抗血管生成药物,安罗替尼。该患者PD-L1散在阳性,免疫治疗EGFR突变患者的效果并不好,但是在部分研究中也看到:PD-1或PD-L1抗体联合抗血管生成药物或联合化疗能让EGFR突变患者获益,所以该患者的后续治疗也可以考虑尝试PD-L1或PD-1抗体联合抗血管生成药物、联合化疗。

诊断

肺腺癌 IV期(T4N3M1a);EGFR 19Del (一代TKI原发耐药;化疗后进展)

治疗建议

1、多西他赛 ± PD-1抗体;

2、安罗替尼 ± PD-1抗体;

3、必要时再活检,如T790M +,则可选择三代的EGFR TKI


评论
2020年01月14日
姜兰
黄石市中心医院 | 肿瘤内科
言简意赅,学习了
2019年12月03日
庄育红
东南大学附属中大医院 | 妇产科
分享學習
2019年12月03日
牛红卫
鹤壁市人民医院 | 肿瘤内科
学习了