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以右侧扁桃体肿大为首诊的小细胞肺癌一例

2016年04月01日

来源：中华肿瘤杂志, 2016,38(02)

患者男，58岁。因咽痛不适1个月，于2015年1月2日就诊。患者1个月前无明显诱因出现咽痛不适，进食固体食物有哽咽感，自服肿痛安等药物无明显好转，症状加重，遂来我院口腔科就诊。咽部检查可见，右侧腭扁桃体区见灰白色肿物，超过咽后壁中线，表面见大片灰白色坏死物，质软，触之有血性物渗出。口腔科考虑化脓性扁桃体炎，予以青霉素抗感染治疗7 d，但效果差，患者出现咳嗽、咳痰、痰中带血症状，无畏寒发热，无头晕头痛，无呕心呕吐，予以转呼吸科进一步诊治。进一步检查显示，癌胚抗原和肿瘤标志物199正常，神经元特异烯醇化酶(NSE)明显升高；胸部CT示，右上肺不规则团块状软组织密度影，最大层面约8.9 cm×6.8 cm，增强扫描不均匀强化。纤维支气管镜下活检病理提示小细胞肺癌(small lung cancer, SCLC)，免疫组化：Syn(＋＋＋)、TTF－1(＋＋＋)、CKpan(－)、CK8/18弱(＋)、CgA(－)、Ki－67约90%。右侧扁桃体活检病理显示，坏死组织中可见异型小细胞，免疫组化：TTF－1(＋＋)、Syn(－)、CgA(＋＋)、CKpan(＋)、LCA(－)、CD20(－)、CD3(－)，符合肺高级别小细胞神经内分泌癌转移。最终诊断：右肺小细胞癌伴右侧扁桃体转移(Ⅳ期)。患者采用以放化疗为主的综合治疗，化疗4个周期后放疗1个疗程，化疗方案为EP方案：顺铂40 mg、第1～3天，依托泊苷100 mg、第1～3天，每3周为1个周期。放疗采用6 MV－X射线，使用三维适形放疗技术，照射野包括右侧扁桃体、同侧肺门及相应纵隔，总剂量56～60 Gy。化疗第4个周期结束后第2天开始放疗。患者4个周期化疗后咽部不适症状明显改善，扁桃体明显缩小，胸部CT示，肺部病灶亦明显缩小，疗效评价为部分缓解。1个疗程放疗后，患者疗效评价为完全缓解。目前患者仍在随访中。

讨论

本例患者以咽部不适为主诉就诊于口腔科，喉镜检查提示右侧扁桃体Ⅲ度肿大，主诉与检查结果一致。患者入院时无咳嗽、咳痰等症状，未行其他肺部相关症状问诊及影像学检查，入院时未发现肺部占位，但患者随后出现痰中带血，行胸部CT及纤维支气管镜活检等检查，提示右肺SCLC。患者在门诊以化脓性扁桃体炎行抗生素治疗，但效果差。扁桃体局部活检病理及免疫组化检测最终确诊为SCLC扁桃体转移。这就提示我们，临床上有些SCLC患者确诊前可能无临床症状，或仅表现为转移灶的肺外表现，全面体检和病理活检及免疫组化可判断不同部位同时发生肿瘤的来源及性质，确诊是原发癌还是转移癌，这对于指导临床治疗和判断预后至关重要。

扁桃体癌以原发癌为主，大多来源于扁桃体表面的鳞状上皮，以鳞状细胞癌居多，腺癌少见，扁桃体转移癌则非常罕见。迄今国内外文献报道的扁桃体转移癌不超过100例。肺腺癌扁桃体转移鲜有报道，而SCLC扁桃体转移至今尚未见报道，其转移途径目前尚未明确，可能的转移途径有血行转移、淋巴道转移以及支气管镜检查时引起的种植性转移。SCLC约占肺癌的20%，其进展快、预后差，为肺部肿瘤中恶性度最高的肿瘤。70%～90%的SCLC患者在确诊时已发生了远处转移，其中最多见的是纵膈淋巴结转移，其次是肝、脑、骨和肾上腺转移。一般认为，临床分期是影响SCLC预后的独立因素。SCLC分为局限期和广泛期，广泛期小细胞肺癌患者如不治疗，中位生存时间仅有2～4个月。本例患者在确诊时虽属广泛期，但KPS评分≥80分，给予放化疗为主的综合治疗后，患者咽部不适症状明显改善，扁桃体明显缩小，肺部原发病灶亦明显缩小，疗效达完全缓解。这就提示我们，即使是广泛期SCLC患者，临床医师还是应该采取积极主动的治疗手段，经过系统化疗，在患者身体状况及经济条件允许的情况下，适当采取三维适形放射治疗处理原发灶或转移灶，尤其是对那些危及生命或影响患者生活质量的转移灶，以改善患者预后。本病例也提示我们，要提高对口腔内转移瘤的认识，这对早期发现原发灶、明确诊断、改善症状、延长患者生命具有重要意义。

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