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胡夕春教授：AI药物pk氟维司群，应该这样用！

2016年03月30日

整理：Jean

肿瘤资讯：您认为FALCON研究结果（阳性结果）是否可以改变临床实践？因为许多医生认为FALCON研究入组的患者是未经过内分泌治疗的，但实际临床中绝大部分的晚期患者在辅助治疗阶段都接受了内分泌治疗，您对此有何评价？您是否会针对晚期一线患者选择氟维司群治疗？

胡夕春教授：FALCON研究可能会在今年的ASCO会议进行报道，我认为其阳性结果可以改变临床实践。理由有以下几点：

首先，FALCON研究比较了氟维司群与阿那曲唑一线治疗晚期乳腺癌的疗效和安全性。入组的虽然是目前临床上不常见的未经内分泌治疗的患者，但研究结果依然能给临床诸多提示和思考。CONFIRM研究证实了相比于氟维司群250mg，氟维司群500mg有效提高了一线、二线晚期乳腺癌患者的PFS及OS；FIRST研究也纳入了既往接受过内分泌治疗的患者，结果也证明了氟维司群500mg的有效性，并最终体现出OS差异。上世纪80年代晚期乳腺癌中位生存只有2年，到现在有了氟维司群这个创新药物后，患者中位生存达54个月，如此显著的生存获益让我们完全有理由相信，氟维司群500mg能够改变临床实践。同时，我们不应该孤立地看待一项临床试验，应该从目前的证据总览来看氟维司群一线治疗晚期乳腺癌的价值。

其次，氟维司群作为首个雌激素受体下调剂，能够下调并降解雌激素受体，减少ER信号转导通路和其他信号转导通路的cross talk，这一阻断不容易产生耐药。

因此，我认为FALCON研究的阳性结果一定会改变临床实践，并且在我的临床实践中，我也会推荐患者选择氟维司群治疗。

肿瘤资讯：辅助AI治疗进展的晚期一线患者，对于换用一种AI、选择氟维司群、AI联合mTOR抑制剂这三个治疗方案，您的治疗决策依据分别是什么？

胡夕春教授：对于辅助AI治疗后进展的患者，基于目前的证据可能存在三种选择：第一，非甾体类抑制剂换为甾体类抑制剂AI，比如依西美坦；第二，氟维司群500mg；第三，依西美坦+依维莫司。

1）选择依西美坦，我不认为会有太大差别，因为AI的作用机制都是降低体内雌激素水平，下调比例分别为阿那曲唑95%，来曲唑98%，依西美坦96-97%。我不认为其下调雌激素水平的1%-2%的差异能够反应到临床疗效。从循证医学证据，也可以看到，AI互换的患者中位PFS或中位TTP只有3个月左右。

2）选择氟维司群500mg，中位PFS为6.5个月，并且不良反应较少，综合考虑氟维司群500mg的疗效及安全性都较好，我认为是最佳选择。

3）依西美坦+依维莫司，即BOLERO-2临床试验，试验中依维莫司使用剂量为10mg/天，但在中国的实际临床实践中，由于口腔炎、非感染性肺炎等严重不良反应，临床医生往往将剂量减为5mg/天。BOLERO-2研究中依维莫司与依西美坦联合治疗组的疗效基于其10mg/天的剂量，我认为改为5mg可能会影响其疗效。所以综合考虑实际给药剂量、药物的疗效及安全性，我一般不会选择这种方案。

肿瘤资讯：请您谈谈对AI获得性耐药的看法，例如ERS1突变，这部分患者治疗决策是怎么考虑的？

胡夕春教授：患者在接受AI的治疗过程中，肯定会产生耐药。从广义的分子靶向治疗看，内分泌治疗是靶向于雌激素受体这条信号转导通路的靶向治疗。在治疗过程中，肿瘤细胞会产生逃逸机制，其中一个耐药的机理就是ERS1突变。ESR1突变造成了非雌激素依赖的雌激素信号通路激活，最终肿瘤细胞自体启动活化、增殖。从目前的证据看，ERS1突变的患者对AI治疗不敏感，因为AI仅降低雌激素水平，对雌激素受体并没有作用，但氟维司群是靶向雌激素受体的，治疗是有效的。

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