一、病史资料
一般资料：男，33 岁。因“确诊睾丸癌 6 月余，一线解救化疗 3 周期后 9 天”于 2019 年 04 月 06 日入院。
病史：患者 2018.9 因腰部持续性胀痛于宿迁市人民医院就诊，查腹部 MRI（2018-10- 05）提示腹膜后主动脉与下腔静脉处肿瘤，约88mm*67mm*73mm 大小，倾向恶性纤维组织细胞瘤；双髂、左侧股骨头异常信号，转移灶可能。2018 年 10 月就诊于上海长海医院，全麻行腹膜后肿瘤切除术，术中见腹主动脉前方存在术前检查发现的占位性病变，质地较硬， 伴坏死组织，与十二指肠降段略粘连侵及，与腹主动脉及下腔静脉严重粘连，呈胶冻状。 术后免疫组化结果（2018-10-29）提示倾向于混合性生殖细胞恶性肿瘤（含精原细胞瘤及 胚胎性癌成分），术后影像检查发现睾丸占位，诊断为睾丸生殖细胞恶性肿瘤。术后再次 出现右腰背部持续性疼痛，程度较剧，影响睡眠。2018-12-10 患者就诊我院，生化检验报告：乳酸脱氢酶测定 304u/L↑,人绒毛膜促性腺激素 2.83Iu/L，甲胎蛋白 3.78ng/mL。2018-12-10 浅表彩超检查报告：双侧睾丸：右侧睾丸大小约 48*20mm，内见一大小约24*18mm 不均质低回声，界尚清，形态较规则。2018-12-12 胸腹部 CT：腹膜后见团块状不均匀强化影，包绕主动脉及双侧输尿管，双肾盂及输尿管上段扩张、积水，与十二指肠、 右侧腰大肌分界不清，最大截面积约 74mm*75mm，内见气体密度影及致密影，腹膜后及腹腔见多发增大淋巴结影，部分融合，左肺上叶局限性肺气肿。右侧水平裂小结节，建议： 随访。腹膜后占位伴淋巴结转移、右侧腰大肌、十二指肠侵犯，继发双肾盂及输尿管上段 积水。分别于 2018-12-14、2019-01-09 行 BEP 方案化疗 2 周期，具体用药为：依托泊苷0.15g d1-5+顺 30mg d1-5+博来霉素 30mg d1,8,15/q21d。2019-02-13 胸部+全腹部增强 CT： 左肺上叶局限性肺气肿。右侧水平裂、左侧下叶外基底段胸膜下小结节，较前片 2018-12- 11 相仿。腹膜后恶性肿瘤复查，较前片病灶明显缩小。肝内病灶较前片明显缩小，减少。2019-02-14 腹腔彩超：腹腔少量积液。阴囊：右侧睾丸内占位性病变，双侧睾丸内点状强回声双侧附睾头囊肿双侧精索静脉稍迂曲增宽。2019-02-15 患者出现右下腹压痛、反跳痛较明显，2019-02-16 腹腔彩超：右下腹腔积液右侧腹部平脐水平不均质回声包块，请结合临床。考虑急性阑尾炎可能，予抗感染治疗，后患者出现恶心、呕吐，无排便，小便量少， 复查生化见肌酐进行性升高，2019-02-23 于泌尿外科在全麻下行“双侧输尿管双 J 管置入术”。2019-03-07 于我科继续 BEP 方案化疗 1 周期，主要副反应为 IV 度白细胞、中性粒细胞减低，III 度血红蛋白、血小板减低，给予对症处理。期间出现阵发性腹痛，行立位腹部平片（2019-03-18）示部分肠管内气液平，肠梗阻待排，密切随诊。予禁食及营养支 持对症处理。给予对症治疗后好转。目前为化疗后 9 天，为行进一步治疗来院，门诊拟“睾丸恶性肿瘤（睾丸生殖细胞恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移）”收入院。患者病来无头晕，无发热寒战，无咳嗽咳痰，饮食可，睡眠正常，大小便正常。近期体重无明显变化。既往否认“高血压病、糖尿病”等慢性病史；否认“肺结核”，2019 年 3 月查血发现“乙肝小三阳”。2018 年 10 月于上海长海医院行“腹膜后肿瘤切除术”。2019-02-23 本院行“输尿管镜下双侧输尿管双 J 管置入术”。否认重大外伤及其他输血史，无食物及药物过敏史。有吸烟史，偶有少量饮酒史。
体查：神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位， 对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心率 86 次/分，心律齐，无病理性杂音。腹略膨隆，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在， 病理反射未引出。
辅助检查：腹部 MRI（宿迁市人民医院，2018-10-05）：提示腹膜后主动脉与下腔静脉处肿瘤，约88mm*67mm*73mm 大小，倾向恶性纤维组织细胞瘤；双髂、左侧股骨头异常信号，转移灶可能。
免疫组化结果（上海长海医院，2018-10-29）：提示倾向于混合性生殖细胞恶性肿瘤（含 精原细胞瘤及胚胎性癌成分）。
泌尿系 CT 平扫+增强（洋河医院，2018-12）：提示“腹膜后混合性生殖细胞恶性肿瘤”术后；恶性肿瘤复发伴腹膜后大血管、右侧腰大肌受侵，右骶 1 前缘转移灶。右侧输尿管局部被肿瘤包埋、受侵伴肾盂、输尿管上段继发积水、扩张。
本院：2018-12-12 胸部+全腹部 CT 增强：左肺上叶局限性肺气肿。右侧水平裂小结节，建议：随访。腹膜后占位伴淋巴结转移、右侧腰大肌、十二指肠侵犯，继发双肾盂及输尿管上段积水。肝内多发低密度影，转移灶？。
2019-02-13 胸部+全腹部增强 CT：左肺上叶局限性肺气肿。右侧水平裂、左侧下叶外基底段胸膜下小结节，较前片 2018-12-11 相仿。腹膜后恶性肿瘤复查，较前片病灶明显缩小。肝内病灶较前片明显缩小，减少。
2019-02-14 腹腔彩超：腹腔少量积液。阴囊：右侧睾丸内占位性病变 双侧睾丸内点状强回声双侧附睾头囊肿双侧精索静脉稍迂曲增宽。
入院诊断：睾丸生殖细胞恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移、慢性乙型病毒性肝炎(乙肝小 三阳)
泌尿系 CT 平扫+增强（洋河医院，2018-12）：提示“腹膜后混合性生殖细胞恶性肿瘤”术后；恶性肿瘤复发伴腹膜后大血管、右侧腰大肌受侵，右骶 1 前缘转移灶。右侧输尿管局部被肿瘤包埋、受侵伴肾盂、输尿管上段继发积水、扩张。
二、治疗经过
入院后完善相关辅助检查：2019-04-07 血常规：白细胞计数 13.02*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.60%↑，中性粒细胞计数 10.23*10^9/L↑，红细胞计数 2.86*10^12/L↓， 血红蛋白测定 82g/L↓，超敏 C 反应蛋白>5.00mg/L↑，C-反应蛋白 80.84mg/L↑。免疫检验报告：人绒毛膜促性腺激素 55.84Iu/L↑。2019-04-08 多排 CT 全腹部示：睾丸生殖细胞恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移治疗后，腹膜后团块影较前 2019-03-05 稍缩小。肝内异常密度影，转移待排，随诊复查。腹膜后及腹腔多发结节，考虑肿大淋巴结。右侧回盲部少量积液。
2019-04-09 始行“依托泊苷+顺铂+博来霉素”方案化疗，具体为：依托泊苷 0.15g d1-5 ivgtt + 顺铂 30mg d1-5 ivgtt+博来霉素 30mg d1,8,15 ivgtt/q21d。主要副反应为中度胃肠道反应、II 度白细胞、中性粒细胞减低，III 度血红蛋白减低，给予对症治疗后好转。
患者右腰背部疼痛，NRS 2-3 分，给予奥施康定 30mg，po，q12h 止痛治疗，疼痛控制可。
2019-04-16 血管超声示：右上肢 PICC 置管术后，右锁骨下静脉汇入头臂静脉处及头臂静脉内导管周围少许附壁血栓。给予对症处理后复查较前好转。2019-04-27 复查血管超声示：右上肢 PICC 置管术后，右锁骨下静脉汇入头臂静脉处及头臂静脉内导管周围少许附壁血栓。
2019-05-06 因需更换双侧输尿管双 J 管就诊泌尿外科
辅助检查：2019-05-07 血管超声检查报告示：右上肢 PICC 置管术后，浅静脉、腋静脉、锁骨下静脉可显示段置管声像，静脉管腔内未见明显血栓。浅表彩超检查报告：右侧睾丸内占位性病变，双侧睾丸内点状强回声双侧附睾头囊肿双侧精索静脉稍曲张。CT 检查报告：肺气肿；两肺下叶胸膜下少许渗出。右侧叶间胸膜小结节状增厚，建议随诊。睾丸生殖细胞恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移治疗后，腹膜后团块影较前 2019-04-07 稍增大。腹膜后及腹腔多发肿大淋巴结。肝内异常密度影，较前增大，考虑转移，随诊复查。
患者右腰背部疼痛，NRS 2-3 分，给予奥施康定 50mg，po，q12h 止痛治疗，疼痛控制可。
排除禁忌后，于 05-15 在全麻下行右侧根治性睾丸切除术，单侧+双侧 DJ 管植入术， 术后复查腹部平片，双 J 管位置良好。
2019 年 05 月 17 日转入肿瘤科。
2019-05-21 复查血常规：白细胞计数 8.89*10^9/L，血红蛋白测定 77g/L↓。生化
检验报告：尿素 13.5mmol/L↑，肌酐 925μmol/L↑，钾 3.43mmol/L↓，钠 131.5mmol/L↓。免疫检验报告：人绒毛膜促性腺激素 462.40Iu/L↑。患者考虑输尿管支架置入后，目前考虑输尿管梗阻，复查人绒毛膜促性腺激素升高明显，考虑肿瘤快速进展，患者自 17 点开始
至今无小便解出，记 24 小时尿量。
2019 年 05 月 22 日转入泌尿外科，患者间断腹胀，感恶心，未呕吐，无畏寒发热， 小便几无，大便费力。查体:神清，精神可，心肺阴性，腹部膨隆，切口敷料干洁，无异常 渗出，双肾叩痛阳性，双下肢水肿。诊断：1.睾丸恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移 2.双侧输尿管梗阻 3.急性肾衰竭 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.上肢深静脉血栓形成 6.更换输尿管支架7.肠梗阻(不全肠梗阻)
排除禁忌后于 05-23 在局麻下行双侧肾造瘘术。
2019 年 05 月 28 日由泌尿外科转入肿瘤科。患者间断双侧肾造瘘处疼痛，无畏寒发热，尿量充沛，大便费力。查体:神清，精神可，心肺阴性，腹部膨隆，双侧肾造瘘管在位，
通畅，尿色淡黄。诊断：1.睾丸恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.上肢深静脉血栓形成 4.更换输尿管支架 5.肠梗阻
患者诉腰背部、腹部绞痛，NRS 评分 6 分，给予奥施康定 50mg po q12h 止痛治疗， 疼痛控制欠佳。给予 0.9%氯化钠注射液 21ml+盐酸吗啡注射液 40mg 以 0.8mg/h 输液泵泵入。
2019-05-29 患者反复出现发热，最高温度 39.5°，患者拒绝应用口服、纳肛、肌肉注射等降热处理，依从性差，抽取双侧双瓶血培养，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。 患者诉腰背部、腹部绞痛，NRS 评分 5-6 分，予 0.9%氯化钠注射液 19ml+盐酸吗啡注射液60mg 以 1.2mg/h 输液泵泵入。患者出现肠梗阻，无明显压痛及反跳痛，血象升高，出现高热，考虑腹腔转移黏连引起，病情较重，病情持续加重可致多脏器功能衰竭直接威胁生命， 详细做好沟通和授权。
2019-05-30 行胃肠减压
2019-05-30 至 2019-05-31 奥施康定 60mg po q12h
2019-06-01 芬太尼透皮贴剂 16.8mg q72h ，当日下午，吗啡泵以 4mg/h 输液泵泵入。
2019-06-02 仍间断发热，最高温度 38.5°，尿量充沛，大便费力。
2019-06-02 仍间断发热，最高温度 38.5°，尿量充沛，大便费力。
2019-06-02 仍间断发热，最高温度 38.5°，尿量充沛，大便费力。
2019-06-04 晚班始吗啡泵以 7mg/h 输液泵泵入
2019-06-05 吗啡泵以 17mg/h 输液泵泵入
2019-06-06 夜班始吗啡泵以 20mg/h 输液泵泵入
2019-06-15 晚班始吗啡泵以 30mg/h 输液泵泵入，
2019-06-20 凌晨始吗啡泵以 40mg/h 输液泵泵入至今，患者 2019-06-21 出现手抖， 试图给予吗啡减量，患者诉疼痛不能耐受，要求维持目前剂量。
2019-06-18 复查血常规：白细胞 13.07*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.00%↑， 中性粒细胞 11.50*10^9/L↑，红细胞 2.37*10^12/L↓，血红蛋白 63g/L↓，血小板181*10^9/L，超敏 C 反应蛋白>5.00mg/L↑，C-反应蛋白 125.90mg/L↑。生化：总胆红素77.1μmol/l↑，直接胆红素 44.3μmol/l↑，间接胆红素 32.8μmol/l↑，总蛋白67.7g/l，白蛋白 32.3g/l↓，白球比例 0.91↓，谷丙转氨酶 27u/l，谷草转氨酶 60u/l↑， γ谷氨酰转肽酶 259u/L↑，碱性磷酸酶 673u/l↑，尿素测定 10.1mmol/L↑，肌酐测定 105 μmol/L↑，尿酸测定 279μmol/l，乳酸脱氢酶测定 1128u/L↑。
三、总结
.患者本次入院为 BEP 方案化疗 3 周期后，2019-04-07 复查 CT 全腹部示：腹膜后团块影较前 2019-03-05 稍缩小。2019-04-09 给予第 4 周期“依托泊苷+顺铂+博来霉素”方案化疗，具体为：依托泊苷 0.15g d1-5 ivgtt + 顺铂 30mg d1-5 ivgtt+博来霉素 30mg d1,8,15 ivgtt/q21d。主要副反应为中度胃肠道反应、II 度白细胞、中性粒细胞减低， III 度血红蛋白减低，给予对症治疗后好转。
2019-05-15 在全麻下行右侧根治性睾丸切除术，单侧+双侧 DJ 管植入术。2019-05-23 在局麻下行双侧肾造瘘术。
目前诊断：1.睾丸恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.上肢深静脉血栓形成 4.更换输尿管支架 5.肠梗阻
2019-05-29 患者反复出现发热，最高温度 39.5°，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。2019-06-04 培养五天无菌生长（双侧需氧）,培养五天无菌生长（双侧厌氧），患者目前已无发热，停用抗生素。
目前给予禁食、胃肠减压、抑酸护胃、三升袋营养支持、补液、止痛等对症治疗。
近一个月患者体重下降明显，2019-06-18 复查血常规及生化，血红蛋白 63g/L↓，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素较前升高。
1. 患者为年轻男性，诊断为睾丸混合性生殖细胞恶性肿瘤（含精原细胞瘤及胚胎性癌成 分），该病理类型少见，病情进展迅速，预后极差，一线治疗方案是否有更多的选择？
2. 患者 BEP 方案化疗 2 周期后复查，腹膜后恶性肿瘤较前明显缩小，肝内病灶较前片明显缩小，减少。疗效佳。BEP 方案化疗 4 周期后复查，病情进展，患者先后出现 IV 度骨髓抑制、静脉血栓、输尿管梗阻、肠梗阻，延误治疗时间，导致化疗时间延长，可能为病情进展的相关因素。患者目前静脉血栓、输尿管梗阻均已解决。肠梗阻给予胃肠减压、禁食及营养支持。近日复查血常规及血生化，血常规 III 度血红蛋白减低，胆红素较前升高，止痛药物剂量处于逐步加量过程，考虑于疾病进展相关。患者求生欲望强烈，根据患者目前情况，后续治疗策略的选择？
3. 患者目前吗啡泵以 40mg/h 输液泵泵入，用药过程中出现手抖，考虑为吗啡副反应，亦不能排除脑转移可能。目前每日静脉吗啡剂量为 960mg，后续可能随病情进展继续调整剂量， 在此过程中是否有更积极的干预措施？
苏公网安备32059002004080号
