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【EBCC】精品！乳腺癌中欧巅峰对话，看专家们如何解读治疗现状与未来！（2）

2016年03月12日

作者：Riesling

中国医学科学院肿瘤医院樊英教授报告主题为“AI和POST-AI时代的内分泌治疗”。

樊教授首先对比了中西方的乳腺癌流行病学差异。同欧洲相比，中国乳腺癌的发病率和死亡率都远低于欧洲。此外，中国与美国的乳腺癌分子亚型也存在差异。Luminal-A(ER/Pr+HER2-)：中国 vs. 欧洲，54%vs. 70%；TNBC患者，中国比例稍高：中国 vs. 欧洲，23%vs. 13%。

鉴于中国人群自身的乳腺癌特征，2015年中国乳腺癌内分泌治疗专家组推出中国乳腺癌内分泌治疗共识。主要包括4个方面的内容：1.绝经期激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗；2.绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗；3.激素受体阳性晚期乳腺癌患者的内分泌治疗；4.年轻乳腺癌患者卵巢功能保护。目前，在中国，很多的乳腺癌患者过度的接受了化疗，HR阳性乳腺癌的内分泌治疗还欠规范。欧洲数据显示，65%HR阳性的晚期乳腺癌患者接受了内分泌治疗，而对中国139例HR阳性骨转移的晚期乳腺癌一线治疗调查显示，仅有28.8%患者接受内分泌治疗，其余患者均接受一线化疗。目前，内分泌治疗欠规范的原因主要有：医保覆盖不全，患者的经济负担，临床医生对内分泌治疗信心不足等。

那么对“AI和POST-AI时代”该如何进行内分泌治疗呢？

对于绝经后ER阳性的辅助内分泌治疗，AI仍是标准治疗。阿那曲唑、来曲唑和依西美坦是目前最常用的三类AI，其疗效之间有无差别一直是大家争议的话题。新辅助Z1031研究并未发现这3个药物之间疗效有差异；辅助的MA.27研究证实依西美坦疗效不优于阿那曲唑。2015年底的SABCS会上FACE研究结果报道，在绝经后HR+、淋巴结阳性的早期乳腺癌辅助内分泌治疗中比较来曲唑和阿那曲唑的疗效，两药也并未显示任何疗效差异。AI之后是否还存在其他的药物选择是未来有待探究的重点之一。

针对ER＋晚期乳腺癌，目前临床主要的治疗模式有：

乳腺癌内分泌治疗已经有百年的历史，但是内分泌治疗耐药后，尤其是芳香化酶抑制剂（AI）耐药后的治疗，目前国际上仍缺乏标准治疗方案。基础研究提示，辅助AI治疗进展后，晚期一线再使用另一种AI的ESR1突变率高达30%-70%， ESR1突变或扩增是AI耐药的主要机制之一。BOLERO2研究也证明，辅助AI后的ESR1突变率达到了28.8%，依西美坦单药组的中位PFS仅2.8个月。虽然目前临床尚无ESR1的有效检测手段，但基础研究和临床研究数据都提示：辅助AI治疗失败后，晚期一线应选择另一种机制的治疗药物，以延缓肿瘤产生耐药的时间，增加治疗有效率。Global Confirm研究的结果证实氟维司群500 mg相比于氟维司群250 mg可以改善晚期乳腺癌患者的PFS。ChinaConfirm研究同样也确立了氟维司群500 mg的治疗地位。一些体外细胞试验提示，高剂量的氟维司群可抑制ESR1突变的乳腺癌细胞生长。BOLERO-2研究尝试，对ER+／HER2－的AI辅助治疗进展后的乳腺癌患者进行再次AI和mTOR抑制剂的联合治疗。结果显示，添加依维莫司到依西美坦的治疗中，虽与AI互换的对照组相比改善了PFS获益，但是如考虑到产品的临床适应症、难以解决的安全性问题以及治疗性价比等方面，临床决策可能还需要综合考虑。

BOLERO-2研究这一试验提示我们，对于AI耐药的患者，除了考虑单药治疗外，可以尝试内分泌治疗联合靶向（mTOR、PIK3CA、CK4/6抑制剂），但这些联合治疗要走向中国的临床实践，还需要进行很多研究。未来的主要关注点集中在：1.如何定义内分泌耐药；2.内分泌耐药的机制探究；3. 氟维司群对比AI联合靶向；4.内分泌治疗的最佳顺序探索。

值得重视的是，目前中国研究者也正在进行许多大型的临床试验，为乳腺癌的研究贡献更多的中国数据。如HR＋／HER2-绝经后晚期乳腺癌，一线氟维司群500mg对比依西美坦。PROOF研究：HR＋／HER2-绝经前或围绝经期晚期乳腺癌，一线氟维司群500mg／月＋戈舍瑞林3.6mg／月对比阿那曲唑1mg／d＋戈舍瑞林 3.6mg／月。FANCY研究：ER+/PR+HER2-绝经后晚期乳腺癌，一线化疗后未进展的患者，氟维司群500mg维持治疗。MIRACLE研究：ER+HER2-绝经前晚期乳腺癌，TAM耐药后，戈舍瑞林3.6mg诱导治疗，分配接受来曲唑和依维莫司同步或序贯治疗。期待这些研究的结果。

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