首页 > 文章详情

美例秀秀｜妥妥双靶，强强联合抗HER2

2020年06月16日

第44例

病例分享：何海飞浙江大学医学院附属第二医院

指导专家：邓甬川浙江大学医学院附属第二医院

点评专家：王海波青岛大学附属医院

乳腺癌是女性健康的一大威胁，而我国是乳腺癌高发国家，平均发病年龄比西方国家提早10年，每年新增病例约36.8万，发病增速居全球之首。而乳腺癌中HER2阳性乳腺癌是一种凶险程度很高的乳腺癌类型，肿瘤侵袭性强、复发率高、预后不良，因而抗HER2治疗在乳腺癌的治疗中地位举足轻重。

邓甬川

教授、主任医师、博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科主任，乳腺肿瘤诊治中心主任
浙江省医学会肿瘤分会主任委员
浙江省医学会肿瘤外科分会常委
浙江省抗癌协会乳癌专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会委员

何海飞

主治医师、博士

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科乳腺肿瘤中心主治医师
浙江省医学会肿瘤学分会青年委员
主持及参与国家自然科学基金等国家级、省部级课题多项，发表论文10余篇

基本病史

患者女性，53岁，围绝经期。因“确诊右乳癌1年余，右乳腺癌改良根治术后8个月”就诊。既往体健，否认慢性病、传染病史。

治疗史

▎穿刺活检及影像学检查

患者于2017年11月2日行超声引导下右乳肿块及右腋下淋巴结穿刺。病理示：（右乳肿块穿刺）见浸润性癌，（右腋下淋巴）见少量淋巴组织慢性炎，未查见癌细胞。免疫组化结果：ER(-)，PR（+，约50%），HER2（3+），Ki-67 (20%)，进一步FISH验证提示HER2基因扩增呈阳性。影像学检查，乳腺及淋巴结超声：双侧乳腺组织厚薄不均，实质回声强弱不均，呈“蜂窝样”改变，右乳外上象限可见一低回声肿块，大小约2.8cm×1.3cm×3.4cm，形态不规则，边界不清楚，周边呈“蟹足样”改变。右侧腋下见多个低回声结节，较大者约1.0cm×0.6cm。

结合患者病史及病理结果，于2017年11月7日行EC方案（表柔比星+环磷酰胺）化疗1周期。

而后患者在治疗过程中完善相关检查。全身骨扫描示：左侧骶髂关节可见放射性异常浓聚。骨盆增强MRI示:左侧髂骨可见结节环装异常信号，长T₁长T₂，DWI呈高信号，范围约23mm×15mm，增强后明显强化，周围软组织未见明显异常信号，余未见明显异常。后患者进一步行CT引导下左侧骶髂关节穿刺，病理示：（左髂骨软组织）见异型腺体，结合免疫组化及临床符合转移性乳腺癌。免疫组化结果：ER(++，5%），PR(++，约30%)，HER2(3+)，Ki-67 (50%)。明确诊断为：右乳浸润性癌（pT₂N_xM₁，Ⅳ期），右腋窝淋巴结转移、左髂骨转移。

▎双靶联合化疗

结合患者骨穿的病理结果和身体情况，反复与患者及家属沟通HER2阳性乳腺癌患者治疗中抗HER2的重要意义，于2017年12月7日起行 PTH方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）化疗7个周期。

▎手术治疗

2018年4月，患者完成7周期化疗联合靶向治疗后复查超声示：右乳外上象限可见一低回声肿块，大小约2.41cm×0.8cm，双侧锁骨上窝、双侧腋下未见明显肿大淋巴结。排除手术禁忌，患者于5月10日行右乳腺癌改良根治术，病理示：微浸润性癌（可见多灶浸润，最大浸润灶最大径约0.5mm，WHO 2级），并中高级别导管内癌（肿块大小为2cm×1.1cm，中央可见坏死及微钙化），可见淋巴细胞浸润（约10%）,未见脉管侵犯，乳头及基底切缘阴性，右腋窝淋巴结0/21枚阳性。免疫组化结果：ER（-，<1%），PR（+，3%），HER2（3+），Ki-67（70%）。

▎术后化疗

患者术后于2018年5月起行左髂骨转移灶放疗，6月6日起行帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗12周期治疗至今，其间定期复查，未见明显复发和转移征象。

总结

患者于2017年11月行超声引导下右乳肿块及右腋下淋巴结穿刺。病理示：(右乳肿块穿刺）浸润性癌。免疫组化：ER(-)，PR（+，约50%），HER2（3+），Ki-67 (20%)， FISH验证提示HER2扩增。后行CT引导下左侧骶髂关节穿刺，病理示：符合转移性乳腺癌。免疫组化：ER（++，5%），PR（++，约30%），HER2（3+），Ki-67 （50%）。患者后行 PTH方案化疗7个周期，于2018年5月右乳癌改良根治术，病理示：微浸润性癌，淋巴结（0/21）。免疫组化：ER（<1%），PR（+，3%），HER2(3+)，Ki-67（70%）。术后行左髂骨转移灶放疗，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗维持治疗至今。

点评专家

王海波

主任医师、教授、博士生导师

青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺肿瘤分会常务委员
中国医师协会乳腺专业培训专家委员会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病分会常务委员
中国医学促进会乳腺整形分会常务委员
中国医师协会微创专业委员会乳腺分会副主任委员
山东省抗癌协会乳腺癌分会副主任委员
山东省医师协会乳腺、甲状腺专业分会副主任委员
青岛市医学会乳腺专业分会主任委员

点评

患者女性，53岁。首诊行右乳肿物穿刺及左髂骨穿刺，病理提示为Ⅳ期乳腺癌。双靶联合化疗治疗后，行右乳癌改良根治术，术后放化疗及双靶治疗。分析患者年龄、既往治疗和手术病理等情况，结合NCCN 2018 V3版乳腺癌指南和《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》 2018 V1版分析认为，截至目前未出现疾病复发或进展，患者的（术前与术后）化疗、靶向治疗、放疗的序贯治疗是较为合适和有效的。

乳腺癌中HER2阳性乳腺癌是一种凶险程度很高的乳腺癌类型，这类肿瘤绝大部分依赖于HER2通路来驱动肿瘤细胞的增殖，20％～30％的乳腺癌患者存在HER2基因的扩增及其编码蛋白的过表达，与肿瘤侵袭性强、复发率高有关，预后不良。曲妥珠单抗是目前应用最基础、最主要和最广泛的HER2靶向药物，既往以HERA、CLEOPATRA、NOAH 等为代表的一系列研究已多次证实曲妥珠单抗用于HER2阳性乳腺癌的靶向治疗，能够显著提高HER2阳性早期乳腺癌的治愈机会，显著延长HER2阳性晚期乳腺癌患者的总生存期(OS)，显著降低复发和病死风险，是HER2阳性乳腺癌靶向治疗的标准药物。

既往H0648和M77001研究证实在紫衫类基础上联合曲妥珠单抗治疗能够显著提高PFS和OS，确立了曲妥珠单抗联合紫衫类在一线标准治疗的地位^[1,2]。在曲妥珠单抗治疗的前提下，目前国际上对HER2阳性晚期乳腺癌患者标准一线的治疗为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶联合多西他赛^[3]。CLEOPATRA（NCT00567190）^[4]对于局部复发、无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌，一线在曲妥珠单抗联合多西他赛方案的基础上增加了帕妥珠单抗，中位随访50个月，双靶的双管齐下与化疗药物三者的强强联合增加了帕妥珠单抗使患者的中位PFS。结果表明中位PFS从对照组的12.4个月增加至18.5个月，中位OS从40.8个月增加至56.5个月HR=0.68（95% CI 0.56~0.84 ，P<0.001）。帕妥珠单抗治疗的安全性较好，心脏不良反应事件发生率低，无新的不良反应发生。目前，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗+化疗已被全球超过75个国家批准用于HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗。

回顾患者的就诊和治疗经历，在骨穿明确转移病理后积极给予双靶联合化疗是非常有效且及时的。待其化疗病灶明显缩小时及时给予减瘤手术治疗，术后给予转移灶局部放疗和双靶联合治疗至今未见明显复发，是充分理解指南，将理论与实际相结合的很好例证。目前仍建议患者继续使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗维持治疗。

HER2阳性乳腺癌患者的抗HER2治疗确实在实际治疗中起到了中流砥柱的作用，充分印证了临床中抗HER2治疗的重要意义。该病例基于指南规范，同时又基于临床现实合理调整的成功病例，很有启示意义。对于HER2阳性型乳腺癌患者来说，强调了抗HER2治疗的必要性和重要性，双靶双管齐下与化疗药物三者的强强联合为其健康保驾护航。

参考文献

1. Kataoka K, Tokunaga M, Mizusawa J, et al. A randomized phase II trial of systemic chemotherapy with and without trastuzumab followed by surgery in HER2-positive advanced gastric or esophagogastric junction adenocarcinoma with extensive lymph node metastasis: Japan Clinical Oncology Group study JCO[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2015, 45(11):1082-1086.

2. Slamon D J, Leylandjones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2[J]. N Engl J Med, 2001.

3. Swain S M, Baselga J, Kim S B, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer[J]. N Engl J Med, 2015, 372(8):724-734.

4. Baselga J, Imadalou K, Paton V, et al. Efficacy, safety and tolerability of dual monoclonal antibody therapy with pertuzumab + trastuzumab in HER2+ metastatic breast cancer patients previously treated with trastuzumab[J]. Cancer Research, 2009, 69(2 supplement):3138.

领新版指南，先人一步>>

查看详情