来源：“郑正有词”微信公众号
作者：广州医科大学附属肿瘤医院
郑于臻、胡骕医生
我是一个医生，主业是治肺癌。
午饭后，郑医生坐在办公桌前赶着返修论文。
规培生小A一阵风似的跑过来坐下：“郑医生，你今早在神经外科干嘛呢？一堆医生围着一个病人站在科室门口拍照？”
郑医生继续修改论文，“是一个经过多学科会诊，最终敲定治疗方案的病友”
这是郑医生老乡，也来自福建宁德古田县，托人找到我。
最早在广州某三甲医院求诊，完善检查提示右上肺癌合并多发转移，接受基因检测回报EGFR 21外显子突变，丰度23.01%，合并TP53突变，丰度21.45%。
首先给了培美曲塞联合卡铂的化疗。
后面上了第三代EGFR靶向药奥希替尼，并在神经外科接受了脑室-腹腔分流术，顺利出院。
小A很困惑，“那这个病例有什么特别之处么？还有，为什么刚开始给了化疗，但到最后又上了靶向治疗呀？”
郑医生抬起头，“这个问题问得好，这就是真实世界所面临的真实情况”
这个病友是一个右上肺腺癌，当时过来的时候已经有病理诊断了。
影像学检查方面有PET/CT及脑MRI，也是目前最准确权威的检查方案。
结果提示，右上肺癌合并全身多发转移，转移病灶遍布双肺、肝、肾上腺、脑及双侧腋窝软组织。
郑医生从医多年，如此大的肿瘤负荷也是着实少见。
此时，基因检测刚送，还要至少一周才能出结果，你会怎么办？
小A一脸茫然，郑医生接着说，
当一个好的临床医生，要有循证医学理念，也要基于临床实际情况。目前的临床证据提示对于EGFR突变非小细胞肺癌患者，一线给与靶向治疗能获得比化疗更好的效果。但就这个病人而言，肿瘤负荷如此之大，如不尽快干预，可能会在短期内压垮身体，造成不可挽回的损失；此外，实事求是地说，基因检测结果未出，谁也无法保证其是否有突变有机会接受靶向治疗。此时，最稳妥的方式，就是先搁置争议，把积极的抗肿瘤治疗上上去。
"为什么直接上3代靶向药？"
小A很困惑，“那为什么后面又转到靶向治疗呢？为什么又采用了第三代靶向治疗？”
郑医生继续解答道，“因为结合后续的病情特点，不能排除脑膜转移可能”
这个病人初诊考虑脑转移，但转移瘤较小（如下图）。
但一线上了培美曲塞联合卡铂方案后，回家后第四天出现头晕头痛，静坐不能。
经与家属交流，考虑化疗反应的可能性较低，不能排除出现了更加严重的脑部病变（因为初诊脑MRI为入院前约20天所做）。
尽管周末，但郑医生随即到院，找神经外科医生会诊，结合影像学表现，考虑不能排除合并脑膜转移的可能。
当即予整顿床位办理住院，安排腰穿送检细胞学，但最后证实是阴性。
小A追问，“细胞学阴性，就是没有看见肿瘤细胞，那应该就能排除脑膜转移吧？”
郑医生回答道，“脑脊液见肿瘤细胞是脑膜转移金标准证据，但脑脊液目前的检测手段有限，因此细胞学阴性并不能完全排除脑膜转移可能。一般而言，脑膜转移的诊断应该在综合考虑患者体征、影像学表现及细胞学检测的基础上做出，这个病人在诊断方面，我们只能说不能排除脑膜转移可能”
小A点头道，“所以，医院里面有一个老乡还是有好处的。郑老师，你还没有回答我为什么选择第三代靶向药呢？”
郑医生继续解释道，
脑膜转移作为目前一个相对罕见的疾病，治疗起来有效手段不多。可以说，针对脑膜转移的传统治疗手段，大部分疗效不佳，比如静脉化疗，而鞘内化疗、全脑全脊髓放疗不仅疗效不确切而且副作用明显。因此，传统手段中，脑膜转移患者预后非常差。
但这个病友具有EGFR 21外显子突变，丰度23.01%，具有靶向治疗指征。
在各种靶向治疗药物中，三代靶向治疗药物奥希替尼能够有效突破血脑屏障，是目前处理脑膜转移患者最有效的药物。因此，成为伴随EGFR突变脑膜转移患者的首选治疗手段。
小A继续追问，
“所以，当时的治疗决策，是在不能排除脑膜转移的情况下，所选择的最稳妥的一种手段？即虽然无法坐实脑膜转移诊断，但又无法排除其可能性。此时，应该选择一种可以囊括所有可能性的最有力的治疗手段，第三代靶向治疗首当其冲。”
郑医生点头道，“临床工作是具体而琐碎的，有规范却又不能完全遵照规范。有规范，即是目前随处可见的各种循证医学证据，和大量随机对照研究的高级别临床证据所建立的临床指南，因此许多病人有了可以指导疾病诊疗的方向；不能完全遵照规范，即是临床研究并不等同于真实世界，因为大部分临床试验是为药物上市服务的，其针对的是标准化病人，而在具体实践中，我们面对的是千差万别的具体个体，此时，我们制定任何方案，都要结合患者的具体情况及个体要求。毕竟，试图以一本薄薄的百来页的指南，来概括世间千差万别的治疗情况，是不可能实现的。”
"如何诊断脑膜转移？"
小A很疑惑，“脑膜转移到底是什么呢？好像没怎么听说过哦”
神经外科胡医生飘然而入，“这个问题我来解释一下吧”
脑膜转移发病隐匿，往往不易察觉。它的诊断需要基于具体的相关症状，包括头疼或背痛、恶心呕吐、颅神经麻痹、运动功能障碍、精神异常等。特别是与颅内高压、脑神经损伤有关的症状一起出现的时候，需提高警惕。另外，比平日更为严重的乏力感也是一种比较常见但容易忽略的表现。
在这个病人身上，尽管具有脑部转移瘤，但瘤体较小，其临床表现与颅内病灶不符，正因如此，我们多留了个心眼。
在诊断脑膜转移时，除了典型的临床表现之外，影像学检查及脑脊液检测也很关键。
在影像学检测方面，首选颅脑MRI检测。
典型的脑膜转移如下图所示，脑表面弯曲细线条状强化，可深入脑沟裂和基底部脑池。
诊断肺癌脑膜转移的金标准是脑脊液细胞学检查阳性，但由于这种检查方式灵敏度较低，阳性率较低，因此建议收集至少10mL脑脊液进行两次分析。细胞学阳性也并非诊断脑膜转移必备条件。
"脑室腹腔分流术是个啥？"
似乎突然想起一个问题，小A很兴奋，“对了对了，胡医生，你们后面做的是什么手术呀？有什么用呀？”
胡医生道，“脑室腹腔分流术”
肺癌脑膜转移的患者多表现出颅高压症状，即头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、精神异常等。可以通过行腰椎穿刺术，明确颅高压，而这种颅高压症状往往是导致患者无法配合治疗的主要原因，也给医生诊治带来极大的不便。因此，如有一种疗法能够有效稳定颅内压，将有助于提高患者进一步的生活质量，并为进一步的治疗提供更大的空间。脑室腹腔分流术就是这么一种手术，就是将颅内的脑脊液通过皮下通道引流至腹腔，从而有效缓解颅内压力，改善患者症状。
胡医生继续回忆道，
当时这个病人刚入住我科时就表现为明显头痛头晕，间中还有恶心感。咋一看，病人一般情况非常不好，饮食难进，更别说抗肿瘤治疗了，家属也很焦虑，坐立不安。
病友的颅脑MRI，提示颅内已有多发脑实质转移，同时脑膜增强明显，不排除脑膜转移可能。做了腰穿证实颅内压增高，有明确的脑室腹腔分流术的指征。所以，当我们做完手术后，病人颅内压得到明显缓解后，其头痛、头晕、恶心症状完全消失了，病人也开始积极配合抗肿瘤治疗了，家属也漏出了久违的微笑。
小A点头道，“以管道分流达到控制颅内压的目的，提高生活质量；以第三代靶向治疗在治疗全身疾病的同时，重点关照颅内病灶。听起来不错呢”
郑医生若有所思道，
其实，临床上有许多诊断并非是100%确定的。对于那些有疑惑的病例，多学科讨论是十分有必要的。在和病友充分沟通的基础上，综合考虑多学科的治疗手段，并最终敲定下来一个，能够尽量兼顾所有问题的治疗方案，就是对病人负责。
尽管很残酷，但现实情况就是，
当肿瘤发展已经超过想像，医生所能做的，也只是尽最大努力，做最坏打算
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