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【JAMA】病案学习：3岁B-ALL患者突然出现皮肤奇异斑块，却是何故？

2018年08月01日

编译：虚怀若谷

来源：肿瘤资讯

急性白血病（AL）患者通常需接受高强度的化疗，而化疗导致的粒缺及免疫力低下状态则使得“机会性致病菌”有机可乘，由此引起的罕见感染，其诊断及治疗较为棘手。近来，Armenta教授等在JAMA Oncology杂志上发表了1例极具探讨和学习价值的病案报道，详情如下。

病案简介

患者女，3岁，确诊为“B细胞性急性淋巴细胞白血病（B-ALL）”，其诱导治疗为Block1方案（环磷酰胺/长春新碱/地塞米松/左旋门冬酰胺酶/甲氨蝶呤）。在诱导治疗后第15天时，患者的左下背出现了1个大小约为4.0×2.0cm的卵圆形紫黑色斑块，在斑块中间伴有出血性大疱，周围部分充血较明显（见图1）。

图1 患者左下背出现紫黑色斑块

患者最近无皮肤创伤史。查体：无发热，生命体征平稳，余查体未见明显异常。实验室检查：WBC 1.8×10⁹/L，NE 0.36×10⁹/L，HGB 82g/L，PLT 10×10⁹/L（三系减低，中性粒细胞比例明显降低）。血糖：18.09mmol/L（明显升高）。

入院后处理：①给予经验性广谱抗生素，并且请皮肤科会诊；②对患者左下背皮肤斑块给予2次活检及组织培养（覆盖细菌、非典型性分枝杆菌及真菌等）。

诊断

患者左下背斑块的活检显示：组织内可见宽分支真菌菌丝，伴有真皮层血管阻塞性改变（见图2）。此外，斑块皮肤及鼻窦处的组织培养均可发现毛霉菌。通过以上可确诊为“血管侵袭性毛霉菌病（Mucormycosis）”。

图2 箭头处为宽分支真菌菌丝

治疗

确诊为“血管侵袭性毛霉菌病”后，治疗上给予脂质体两性霉素B、泊沙康唑及米卡芬净联合抗真菌，此外将左下背斑块皮肤局部切除及清创。诱导治疗于24天后重新恢复。

小结及知识拓展

毛霉菌形态为白色管状菌丝和黑色球形孢子，属需氧性条件致病菌。其致病特点是损伤穿透血管内皮细胞形成栓塞，进而引起组织梗死。其梗死的组织表现为充血和紫黑色斑块，感染部位可涉及皮肤、鼻窦部、眼眶及脑组织等。

毛霉菌病（Mucormycosis）的患病高危人群通常为恶性肿瘤、粒细胞缺乏、化疗及免疫抑制治疗、糖尿病、长期糖皮质激素应用者或HIV患者等。结合本案例，患者为3岁B-ALL儿童，因诱导治疗导致血三系减少、粒细胞极度低下（仅0.36×10⁹/L）。这些均为毛霉菌病的高危因素。

该病进展极快，易导致器官及组织坏死，因此早期诊断和治疗具有重要意义。在诊断上需要依赖病理发现，可以直观确切地观察到特征性菌丝及病理改变，因而组织病理学或涂片常成为诊断的唯一证据。

对于AML/ALL等恶性血液病患者，高强度的化疗常导致粒缺及免疫力低下，无疑使毛霉菌病的发病几率成倍上升。值得注意的是，该病的致死率极高，一项纳入929例毛霉菌病患者的Meta研究显示，侵犯鼻窦部及肺部的毛霉菌病死亡率分别达46%及76%，而毛霉菌广泛感染者的死亡率高达96%！

既然毛霉菌病进展极快且致死率如此之高，那么应如何治疗呢？根据《2015 ECIL-6指南》指出，白血病患者的毛霉菌病治疗应采取手术清创+抗真菌治疗。治疗的关键点为：①手术清创是治疗毛霉菌病的有效方法，可确切降低患者的死亡率； ②抗真菌治疗对于毛霉菌病的管理亦不可或缺，一线抗真菌药物应首选脂质体两性霉素（Liposomal amphotericin B），此外泊沙康唑（Posaconazole）也是有效的抗毛霉菌药物；③潜在的原发病控制也对毛霉菌病的管理意义重大，如停止或逐步降低糖皮质激素或免疫抑制剂的应用、及时应对粒缺或糖尿病等。

参考文献

[1]. Andrew M.Armenta, Paul R.Massey, Lucia Z.Diaz, et al. A New Dark Skin Lesion in a 3-Year-Old Undergoing Induction Therapy for Acute Lymphoblastic Leukemia.JAMA Oncol. 2018 Jul 19. doi: 10.1001

[2]. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients.Haematologica. 2017 Mar;102(3):433-444.

责任编辑：肿瘤资讯-Amiee

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