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化繁为简 | 杨德松教授:中央型肺癌的全胸腔镜袖式切除术体会

2018年01月22日
作者:杨德松副主任医师 湖南省肿瘤医院胸外二科
来源:微信公众号“郑正有词”(郑于臻博士 广州医科大学附属肿瘤医院胸外科 zhengyuzhendyl) 

白大褂下的医师风采

全胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫术是早期肺癌的标准手术方式,其安全性及有效性已得到反复论证,随着体检意识的增强,肺部小结节检出率明显增高,早期的肺癌的手术方式有向肺段切除发展的趋势。但是,基于我国广大农村人口的现状,中央型肺癌仍是胸外科医生的主战场之一。对于中央型肺癌的手术治疗,在最大限度保留正常肺功能而选择袖式切除的大原则上,因涉及肺门血管及支气管的切除与吻合,技术难度及手术风险高,绝大多数医学中心选择开胸手术处理。虽然,Santambrogio等于2002年报道了首例腔镜下的支气管袖式切除成形,但该技术并未在临床得以迅速推广,其适应症的选择、切口设计、支气管缝合方法等均未形成统一规范。

湖南省肿瘤医院是湖南省肿瘤防治中心,收治了湖南省绝大多数肺癌患者,在成熟开展胸腔镜肺叶、肺段切除的基础上,自2016年4月开始尝试中央型肺癌的全胸腔镜袖式切除术,至今已完成60余例,囊括左上、左下、右上、右下等各叶肺的腔镜下袖式切除,在不断的摸索与实践中,总结了自己的技术经验,多次参加国内、国际手术视频大赛,得到了胸外科同道的一致认可,现将我院全胸腔镜袖式切除技术经验与大家作简要分享。

在手术切口布局上,我们一般采用“三孔法”操作,取术侧第7肋间腋中线长约1 cm观察孔,第4肋间腋前线长约3cm主操作孔,肩胛下角线第7肋间长约1cm辅助操作孔。术者站病人腹侧,扶镜手及第一助手站病人背侧。麻醉常规采取双腔气管插管单肺隔离。手术流程设计上,我们采用淋巴结清扫→肺叶切除→支气管袖状切断→吻合的固定手术进程。

右侧手术,我们采用类顺时针方向的手术流程设计:

下肺韧带及9组淋巴结→隆突下区域(7、8组淋巴结)→叶间区域(待切除支气管根部交汇区)→上纵隔区域(2、4组淋巴结)→肺叶切除(至待切除支气管周围镂空)→支气管袖状切断→支气管吻合。

右上肺

右下肺

左侧手术,我们采用类逆时针方向的手术流程设计:

下肺韧带及9组淋巴结→叶间区域(待切除支气管根部交汇区)→隆突下区域(7、8组淋巴结)→上纵隔区域(5、6组)→肺叶切除(至待切除支气管周围镂空)→支气管袖状切断→支气管吻合。

左上肺

左下肺

支气管吻合我们采用3-0prolene缝线单线双针连续缝合方法。第一针缝针“外进外出”拉拢远近残端,打结于腔外。而后,前侧缝针先缝合内侧壁及前壁,后侧缝针缝合后壁及外侧壁,两缝针相遇后,收紧、打结。

全胸腔镜下支气管袖式切除的技术难点在于镜下血管解剖及支气管吻合过程,我们采用相对固定的程序化手术流程,优先处理纵隔及肺门淋巴结,而后行解剖性肺叶切除,实现待袖式切除的支气管周围结构“镂空化”后,最后行支气管袖式切除及吻合。支气管的吻合过程是本手术的限速步骤。目前腔镜下行支气管吻合的方法有间断、连续、连续间断混合等多种方法报道。间断缝合理论上相对可靠,但间断缝合时胸腔内缝线多易干扰,且反复打结明显延长手术时间。而连续缝合时若待缝合完毕后一并收紧缝线,仍难以避免缝合过程松散缝线干扰,影响缝合进程。我们体会采用连续缝合方法,缝合时随时收紧缝线且双针分别自主副操作孔引出,能完全避免术中缝线干扰,吻合可靠。本中心连续完成60余例全腔镜下袖式切除,支气管吻合平均约30min,无1例吻合口相关并发症。

另外,高度选择病例的支气管楔形切除成形,支气管吻合难度较小,可作为此技术开展初期铺垫,本中心前期十余例右上叶支气管楔形切除成形病例为后期袖式切除成形打下了良好的技术基础。右上叶中央型肺癌是最常见且操作相对更为简单的袖式切除,亦是早期开展袖式切除的较好病例选择。随着技术的成熟,我们在单孔、单操作孔袖式切除、半隆突切除成型亦有尝试,其不存在技术瓶颈,但对术者、助手及扶镜手提出了更高的要求。

相关腔镜袖切视频将在后续帖子中陆续推出

敬请期待!

来源微信公众号:

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2019年09月06日
张庆民
胜利油田中心医院 | 肿瘤科
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