编译：王强
由于人口年龄分布有所变化，且65岁以上癌症患者数量越来越多，因此合并症的意义越来越重要。但目前还没有明确的具有合并症老年患者临床治疗及决策制定最佳方案。2015年5月，癌症与衰老研究小组（Cancer and Aging Research Group，CARG）联合美国国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）及国家老龄问题研究所（National Institute on Aging，NIA）共同讨论了老年癌症患者干预性研究的设计及实施。其中就包括了合并症计算、干预及进一步研究方面的描述及讨论。北卡罗来纳大学教堂山分校Williams教授等就老年癌症患者合并症问题撰写了相关综述，文章发表在2015年12月的Journal of Geriatric Oncology上。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。
1.简介
合并症是指共同存在的一种医学状态。一项关于医疗保险受益人的研究中，有2/3以上的受试者具有两种或更多疾病，且近1/4受试者具有4种及以上疾病。半数以上的老年癌症患者具有至少一种可能会影响其癌症治疗的合并症。
癌症临床试验中一般未纳入常见合并症，且未对合并症进行全面计算，这表明对这些患者做出准确决策的证据基础有限。癌症及其他疾病中的大部分临床实用指南针对的是单一疾病，限制了其在具有多种合并症患者中的应用。老年癌症患者合并症的识别及治疗将逐渐成为肿瘤医师的常规工作，且实际已经成为了常规而不是例外。
2.癌症与合并症的关系
过去几十年里，肿瘤合并症的意义已经越来越明确了。合并症可以通过多种方式影响癌症：作为混杂因素可以使得癌症的诊断及治疗复杂化，还可以间接影响癌症或癌症的治疗，并对发病率及死亡率造成一定影响。老年癌症患者中合并症的多方面影响可能会使得本已复杂的决策制定过程更加麻烦。治疗决策制定过程中整合入合并症的情况已经成为个体患者风险把握及斟酌治疗获益的关键要素，尤其是老年患者。
癌症合并症的影响相差悬殊，因为合并症本身从数目及严重性方面都显著不一致。合并症与生存的关系大部分观察性研究都表明具有合并症的癌症患者生存时间短于无合并症者。对于局灶性及有望治愈的癌症患者如早期乳腺癌或前列腺癌来说，中到中度合并症的存在是意义最大的预后因素；与此相反，对于致死性强或更具侵袭性的癌症来说，合并症的影响不大，因为其死亡主要是癌症所致的。
2.1合并症对癌症风险、复发及分期的影响
合并症会影响癌症风险、复发及诊断时的分期。患有肥胖、糖尿病、终末期肾病或免疫缺陷疾病的患者患癌风险升高。与此相反，常见合并症中的多种治疗方案如阿司匹林、他汀类、二甲双胍、抗炎药则可能会降低癌症发生率及复发风险。已有数项研究表明早期癌症中合并症发生率高。早期癌症患者中合并症的增加可能部分与这种情况下医疗检查频繁、需对治疗进行监测有关。一项针对医疗保险监督、流行病学和最终结果（SEER）数据的研究表明合并症的情况与乳腺X线检查比例较高、乳腺癌患者诊断时分期更早有关。同一研究还发现合并症更严重的一组患者如重度心衰及终末期肺病者X线筛查做的更少、诊断时分期更晚。
2.2合并症与毒性的关系
具有合并症的癌症患者严重毒性风险增加，且因化疗相关毒性住院可能性增加。某研究评估了老年乳腺癌患者辅助化疗时的毒性，发现毒性风险更多取决于合并症的表现而非年龄。Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）评分≥1的老年患者出现3度或4度非造血系统毒性的可能性达三倍。与此相反，最近提出的两项用于老年患者化疗毒性计算公式并未纳入合并症，因为对机能状态进行修正后发现合并症与3度或4度毒性间无明显相关，这表明合并症的影响可能是通过对机体功能的影响而发挥作用的。已有几项研究表明合并症与某些癌症类型中化疗完成率降低有关。不过尚不清楚这是毒性增加的直接结果，还是机能状态降低或依从性差所致。
具有合并症患者的毒性发生率不同，并不能完全解释某些研究中总死亡率的差异。一由于癌症治疗可以导致新发合并症，如心脏毒性、神经病变或肾功能受损，因此一定要区分治疗前合并症与化疗毒性所致合并症。
2.3合并症对癌症治疗决断的影响
由于合并症可以影响癌症治疗的风险及获益，因此也可以影响很多治疗决断的风险/获益平衡。这可能是具有合并症患者不太可能接受辅助化疗的原因。减少化疗、减少转诊可能是深思熟虑过的，可能是医师和/或患者根据合并症表现及有限的生命预期而做出的恰当治疗决断。不过，也可能是医师根据生理年龄而做出不恰当的想当然判断所致。
3.合并症的计算
鉴于合并症对于癌症治疗具有广泛影响，因此在研究及临床实践中需对合并症进行全面计算。合并症标准评估应视为每个患者数据的常规组成部分。癌症治疗决策制定中如未全面整合合并症的情况，则肿瘤医师可能会高估癌症风险、高估癌症治疗获益，且可能无法区分治疗副作用与合并症。过去几十年里，越来越多的研究已经纳入了合并症的计算，但在定量方面一致性差，且不同研究之间缺乏可比性。由于可能存在的合并症性质不同，因此对每一种可能存在的合并症及其严重程度进行全面评估可能会获得大量信息；因此必须对信息进行一定的选择和整合。
合并症的计算有很多方法，尚无一定的金标准。最近一项对癌症患者合并症计算方案进行的综述中，确定了21项不同的方法，从单一合并症的简单相加、到加权计算不等。
简单相加法大多是将合并症情况指数性合并为单一无加权合并症数值，因此其隐含的意义是假定所有的合并症对于预后的影响是一样的。与此相反，加权指数则确定每一种合并症对关键预后的相对影响，并尽量解释不同合并症对预后影响的差异。
具体计算方法如Charlson合并症指数（CCI）、华盛顿大学头颈部合并症指数（Washington University Head and Neck Comorbidity Index，WUHNCI）、造血细胞移植（hematopoietic cell transplant，HCT）特异性合并症指数、累加疾病评定量表（Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）、Kaplan-Feinstein指数（KFI）、共存疾病指数（Index of Coexistent Diseases，ICED）、美国老年人资源和服务问卷（Older Americans Resources and Services Questionnaire，OARS）健康状态分量表等，各有不同的优缺点及适用性，具体详查文献。
“正确”选择合并症计算工具取决于要研究的问题和/或临床情况。某些方案更适于临床研究，而其他方案更适于回顾性综述或行政索赔数据。部分合并症计算适用于预测死亡率，并不确定是否适用于医疗保健。
最重要的问题不在于如何计算合并症，而是一定要对其进行计算并考虑到它。此外，计算的时间也很重要，因为合并症也可能会是癌症治疗的直接结果。所用的计算方法必须在研究报告中明示。
对于前瞻性临床试验而言，需关注化合并症计算的标准化。正在进行的临床试验如无合并症计算，则极大的限制了我们对合并症影响的认识。即使结合了合并症计算的试验，如果没有标准化也会影响我们对试验进行横向比较。肿瘤试验的横向比较，必须设定一个包括合并症计算在内的最小数据集。
4.合并症研究
具有合并症个体的癌症治疗中，存在很多明显的研究空白。如上所述，临床试验中加入并形成标准化的合并症计算是重要的第一步。临床试验中常用的纳入标准会排除掉老年患者，尤其是那些具有合并症者。因此改善具有合并症老年患者治疗中的证据基础，关键在于将那些限制受试者的常用纳入标准放宽。
新颖的试验设计可能有助于更好的将合并症整合入临床试验。这方面比较好的有自适应随机化法，该方法将患者分配入治疗组的可能性较高，尤其是对于早期终点（如生化标志物）试验来说。
合并症研究方面的另一个有效途径是比较效果研究（CER）。CER利用现有的医疗卫生信息来评估何种治疗方案或干预措施作用最佳、对什么样的患者作用最佳、什么情况下最佳。这方面已有很多大型数据库，如ORIEN网、SEER医疗数据库。通过这些行政性数据库会对合并症有一个大概了解，但一般都缺乏精度（如严重性及对功能的影响），且其他重要身心健康评估方面不一。但CER数据收集并不系统，必须慎重解读以将得出错误结论的风险降至最低。
最后，不仅需要更多临床试验来纳入合并症患者并全面整合合并症计算，也需要对合并症干预进行研究。正在实施中的概念性框架，如具有多种共患病老年肿瘤患者治疗方面的美国老年病学会指导方案可能是比较理想的第一步。本文根据文献及专家意见提出了一个具有多种合并症老年患者治疗的五步法。对于老年肿瘤患者来说，其挑战性在于原则的实施，并对其进行调整以指导肿瘤治疗决策的制定。必须根据老年癌症患者中潜在合并症的影响幅度制定新的治疗方案并形成适用性强的治疗策略。
5.总结
由于人口持续老龄化，且随着肿瘤增加而合并症的发生率也增加，因此更好的掌握合并症对癌症治疗及相关治疗策略的影响极为重要。尽管肿瘤医师及患者主要着眼于癌症及其治疗，但合并症及其治疗的意义会越来越重要。整合标准化合并症计算方案、放宽临床试验纳入标准、进行新颖的试验设计，是针对这类患者治疗形成更大型、更普遍证据基础的关键。
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原文：Comorbidity in older adults with cancer
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