编译作者：陆凯
研究目的
应用大样本的国家数据库来调查比较接受单纯化疗（chemotherapy, CT）和接受联合放化疗(chemoradiotherapy，CRT)的老年局限期小细胞肺癌患者的预后。
对象及方法
检出国家癌症数据库2003-2011年中，接受CT或者CRT并且临床分期在I-III期的老年局限期小细胞肺癌患者（≥70岁）。用分层多效应逻辑回归来分析治疗方案选择的影响因素。用时序检验（log-rank test）、Cox比例风险回归和倾向得分匹配来比较接受化疗和联合放化疗患者的总生存期。
结果
我们调查了2003-2011年接受单纯化疗或联合放化疗的8637名局限期小细胞肺癌的老年患者。中位随访时间5.1年。共有3775名患者（43.7%）接受单纯化疗以及4862名患者（56.3%）接受联合放化疗。中位年龄75岁。
与联合放化疗的患者组相比，接受单纯化疗的患者组年龄相对更高（中位年龄76 v 75岁；P<.001），性别方面女性更多（55.4% v 52.2%；P=.003），临床分期方面也更晚（78.0% v 72.8% III期；P<.001），有更多的医学合并症（48.3% v 38.8%;P<.001）,有更高的家庭收入（52.6% v 50.2% 收入≥$48,000; P=.03）,更多的居住于城市(66.1% v 60.4%; P <0 .001)。但在其他方面，两组患者没有过多差异。
绝大多数患者都接受过多排CT检查，但联合放化疗组中比例更高（91.2% v 86.4%; P<.001）。联合放化疗组中辐射的中位剂量是59.4Gy（IQR ，50.4 – 61.2 Gy）。化疗开始到放疗开始的中位间隔时间为21天（IQR，0-56天）。每日辐射治疗的频率没有确切数据，但仅6.8%的联合放化疗患者接受总剂量45Gy，每次1.5Gy的照射，而75,9%接受超过总剂量45Gy 每次1.8 - 2 Gy的照射。
结论
基于大量人口的样本分析，老年局限期小细胞肺癌患者，相较于单纯化疗，现代的联合放化疗在总生存期方面更具优势。我们的调查表明对于能够耐受联合放化疗混合毒副作用的老年病人，联合放化疗应该作为首选策略。
影响治疗方案选择的因素 治疗方式的选择与临床和社会经济因素都有关，在多变量混合效应逻辑回归分析中，高龄、临床III期疾病、女性、合并症的存在，都使患者接受联合放化疗的几率变小。
生存预后 在单变量分析中与总生存获益相关的因素包括接受联合放化疗、年龄小于80岁、女性、Charlson-Deyo评分0分，临床I期、非接受单一药物化疗。这些相关因素，在多变量分析中也都是与总生存获益的相关独立因素。在多变量分析中，接受联合放化疗与总生存获益最具相关性（OR, 0.52; 95% CI, 0.49 - 0.54; P < .001)。
在整个队列中，接受联合放化疗的患者中位总生存期为15.6个月（95%CI，15.2-16.2个月），三年总生存率为22.0%（95%CI,20.8%-23.3%）。接受单纯化疗患者的中位总生存期为9.3个月（95%CI，9.0-9.6个月），三年总生存率6.3%（95%CI，5.5%-7.1%）。剔除诊断肺癌后3月内死亡的患者进行敏感性分析，证实接受联合放化疗的患者在生存上受益（log-rank P<.001）。
我们将单纯化疗组限制为那些明确推荐放疗但未采取放疗的患者，来减少选择偏倚。缩减后的单纯化疗组有3775名患者变为335名患者（原组的8.9%）。亚组分析显示联合放化疗组的生存受益依然存在。联合放化疗组的中位总生存期和三年总生存率分别为15.6个月和22.0%（95%CI,20.8%-23.3%）。单纯化疗组的中位总生存期为11.0个月，三年总生存率为10.6%（95%CI 7.4%-14.3%）。
当将样本限制在80岁以上病人时，有1057名患者接受单纯化疗,872名患者接受联合放化疗。在log-rank分析中 ，联合放化疗组的生存受益仍存在（P<0.001）。联合放化疗组中位总生存为13.6个月（95%CI,12.8-14.8个月），单纯化疗组为8.1个月（95%CI，7.5-8.6个月）。在该亚组分析中，3年总生存率联合放化疗组为16.4%（95%CI，13.9%-19.1%）,单纯化疗组5.2%（95%CI，3.9%-6.8%）。同样，在多个医学合并症（Charleson-Deyo评分 2分）的亚组分析中，联合放化疗组在中位总生存和3年总生存方面都更具优势(log-rank P<.001）。放疗剂量45Gy每次1.5 Gy和总剂量60Gy每次1.8 to 2.0 Gy在总生存期上没有差异（P=0.20）。但相对于单纯化疗组都有更长的生存期。
倾向评分匹配产生了一个包含6856名患者的队列，所有Cox比例风险回归中与总生存显著相关的因素均得到良好的匹配。倾向评分匹配证实联合放化疗组有更好的生存预后（OR,0.52；95%CI,0.50-0.55；P<0.001）。联合放化疗匹配组的三年总生存率为20.6%（95%CI，19.2%-22.1%），单纯化疗组为6.6%（95%CI，5.7%-7.5%）。
研究中，接受联合放化疗的患者有4362位诊断后至少存活了4个月。其中，3472名（75.4%）患者接受同步放化疗，1136名（24.7%）患者接受序贯放化疗。同步组化疗开始到放疗开始的中位间隔时间为9天（IQR,0-27天）。序贯组中位间隔时间为106天（IQR,82-138天）。两组患者总生存期的比较反映同步放化疗在生存受益上略胜一筹，同步组（中位总生存期17.0个月；95%CI，16.3-17.6个月），序贯组（中位总生存期15.4个月；95%CI，14.6-16.3个月；log-rank P=0.01）。3年总生存率同步组24.2%（95%CI，22.7%-25.7%），序贯组20.3%（95%CI，17.9%-22.8%）。两组的生存曲线在诊断后第12个月有交叉，不符合比例风险假定；因此不能采用cox回归分析。
讨论
我们的结果表明老年局限期小细胞肺癌患者，联合放化疗相比单纯化疗在OS方面有显著的优势（15.7%的三年总生存受益），在80岁以上患者及那些存在医疗合并症的患者中，亦是如此。这些数据表明，联合放化疗应该作为有选择的老年患者的标准治疗手段。另外，我们发现同期放化疗相比序贯放化疗长期获益更胜一筹（3.9%三年总生存受益）。生存曲线在诊断后1年有交叉，显示只要能够耐受同步放化疗的急性期反应，患者大多都能从强化治疗中获益。
如何治疗老年局限期小细胞肺癌患者长期以来一直是研究调查的一个话题。在Pignon等的meta分析中，绝对生存受益局限在小于55岁的患者。这一结论来自meta分析中的试验，这些实验在时间上早于现代放疗技术以及支持治疗的改善，且老年组样本量小（2103名患者中的199名），同时，几乎所有的研究使用三种甚至更多的放化疗模式，相比如今使用的标准方案，毒性更强。
肺癌综合治疗带来的毒性反应令人关注。越来越多的近代研究关注老年局限期小细胞肺癌患者放化疗的相关毒性，并且发现相较于年轻患者，尽管毒性反应略增加，但生存率相似。一些其他的研究者在保证良好预后的前提下通过降低老年患者的治疗强度，在降低毒性反应方面取得了一定成效。
我们的研究涵盖了超过8500名患者，证实在适当选择的患者中联合放化疗相比单纯化疗有更好的总生存。如此巨大的生存受益源自治疗毒性反应的降低，这与现代化的放化疗方案以及护理支持治疗的进步有关。我们的研究支持这样的观点：除非患者存在特殊原因例如一般情况差或者严重的医疗合并症，所有老年患者都应考虑将同步放化疗作为主要治疗干预。
本研究表明联合放化疗相比单纯化疗在总生存更具优势，拟接受单纯化疗的老年患者都应慎重考虑是否接受联合放化疗。老年局限期小细胞肺癌患者的治疗决策应以患者的个体特征为根据，并且高龄这一单一因素不应作为联合治疗的禁忌。
编译自：Role of Chemoradiotherapy in Elderly Patients With Limited-Stage Small-Cell Lung Cance.
苏公网安备 32059002004080号
