骨髓增生异常综合征（MDS）在我国非常普遍，但其诊治目前仍在发展阶段，尚未形成成熟的标准。9月6日肿瘤资讯非常荣幸地邀请到了血液领域的资深专家、上海交通大学附属瑞金医院血液科主任沈志祥教授，为各地的疑难病例做现场会诊。
以下为会诊病例的信息汇总，供学习参考！
上海交通大学附属瑞金医院血液内科主任医师
上海瑞金医院终身教授；
中华医学会血液分会前任主委
会诊日程安排
会诊病例1
病例提供
戴敏 南方医科大学附属南方医院，血液内科、MDS亚专科负责人
病例描述
患者：女，53岁。
主诉：反复双下肢出现瘀点以及瘀斑一年余，四肢乏力，头晕1月余
现病史：患者一年前发现双踝及大腿处易出现瘀点以及瘀斑，最大直径约2cm*2cm，无血尿、血便及牙龈出血等。 3月前，查血常规（2017-2-23）示：WBC 4.2*109/L，NEU 1.8*109/L，RGB 116g/L，PTL 48**109/L、MCV 113.8fl。现做门诊骨穿涂片：骨髓增生活跃，全片未见巨核系，血小板偶见，原始细胞占2%；成熟浆系及组织嗜碱易见；外周血细胞减少，血小板偶见。近半年体重下降12斤。
既往史：无异常
血常规：血红蛋白(Hb) 76 g/L, 红细胞计数(RBC) 2.15 1012/L，网织红细胞计数(RET) 0.051 109/L，平均红细胞体积(MCV) 103.3 fl，血小板计数(PLT) 33 109/L，白细胞计数(WBC) 3.57 109/L，中性粒细胞绝对值(ANC) 1.04 109/L，淋巴细胞比例 (LYM) 69.2%, 单核细胞比例(MON) 0.3%, 嗜酸性粒细胞比例(EOS) 1.4%，嗜碱性粒细胞比例(BASO) 0%
其它检查血样：血清铁蛋白(SF) 268.1 μg/L，血清促红细胞生成素(EPO) 7500 U/L， 维生素B12 (VB12) 570 nmol/L，叶酸(SFA) 12.1 pmol/
骨髓细胞形态学检查：部分RBC胞体增大，可见个别泪滴状、盔甲状的特异形RBC以及碎片；骨髓增生程度活跃
骨髓染色体核型分析：染色体无异常
专家诊断
这个病人首先看起来血小板减少的时间比较长，检查的时候血小板在4、5万左右，所以跟她的症状是符合的，经常出现瘀点和瘀斑。根据提供的血常规，就诊前的血红蛋白还可以，但是到南方医院之后，下降就非常的明显，淋巴细胞偏高，白细胞和中性粒细胞稍微偏少，基本可以判断是三系减少。三系减少有可能是再障也有可能是MDS，像老年女性，有血小板减少的病史，可能是MDS的情况多见。而从病程上来说，首先是血小板减少，最近血红蛋白和白细胞也有下降，所以比再障的可能性要大。病人做了染色体检测，没有发现异常，一般MDS的染色体异常比较多一点，再障会相对少一点，而这个病人的血小板减少只有一年多，最近几个月开始贫血、乏力，可能病程比较短，还没有到克隆性染色体的改变，所以染色体正常，不能否定会朝MDS演变。骨髓的穿刺和活检检测到了发育异常、巨核细胞少，加上外周血样MCV增大，所以功能紊乱朝MDS的可能性很大。不管是MDS还是再障，低危的病人早期治疗都是一样的，这个病人有2%的原始细胞，原则上还是一个低中危病人。加上染色体检测正常，如果是再障，也是一个血细胞减少染色体正常的再障，如果是MDS应该是一个低危的病人。
治疗方案
关键是如何治疗，现在病人的血红蛋白和血小板很低，所以造血可能是一个主要的问题。促红素的增加说明现在的治疗方式效果不好，考虑到2%的原始细胞不是克隆性的，可以使用环孢素，但是环孢素副作用很大需要征求患者的意见。现在还有一种药，正在临床研究当中，药的名字叫喜滴克（尿多酸肽），这个药实际上已经有20年的历史了，最开始是由台湾的学者发现并从尿液中提取。这个药治疗可以对肿瘤细胞进行诱导分化，在我们医院长期用下来发现对MDS低微贫血的病人效果是不错的，并且基本是无副作用。虽然目前适应症尚未获批，但是该药正在开展一个临床研究，可以联系一下他们。所以我建议这个病人可以考虑使用环孢素或者喜滴克治疗。
会诊病例2
病例提供
病例提供：
曾雁玲 福建医科大学附属南平第一医院，血液科副主任医师
病例描述
患者：男，69岁。
主诉：反复头晕、乏力1月。(于2017-08-04入住我科)
现病史：近1月来患者无诱因出现头晕、乏力、活动后感到胸闷、气促休息可缓解，无其他不适等。
既往史：2型糖尿病
入院查体：T 36.6℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压130/72mmHg， 神志清楚，精神可，发育正常， 重度贫血貌，精神倦怠，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。
血常规：白细胞低，重度贫血，MCV、MCH偏高
生化：肌酐轻度升高，高尿酸，胆红素稍高，维生素B12偏低
骨髓涂片：原粒细胞比例增高（6.5%），红系比例减低，偶见巨幼样变
流式免疫分型：未见异常
骨髓染色体：可见克隆性异常del(11q)
专家诊断
由于该患者原始细胞已经到了6.5%，没有超过20%，不能诊断急性白血病，又有红系和白系的减少，染色体也是有异常的，MDS RAEB-1或2基本可以确立。
治疗方案
治疗上因为血红蛋白很低，促红素建议可以使用4到6周，如果没有效果就停止使用，也不会有太多的副作用。因为这个患者是中危患者，已经看到原始细胞了，再使用环孢素的话，理论上效果就不好了，因为环孢素对T细胞有抑制作用，加上病情加重，下次再做骨髓穿刺，原始细胞可能就到10%了。病人血小板是正常的，巨核细胞是很多的，有些时候小剂量的地西他滨对巨核细胞和血小板有分化作用，但问题是这个病人不需要血小板的分化作用，在这样的情况下，我觉得还是两个选择：一是可以尝试一下小剂量的地西他滨，因为病人的白细胞数量也不是很低，那这种方案就是希望可以改善红细胞输注的需求性，因为有些病人使用小剂量的地西他滨，相应的其他指标的改善不是很理想，但是输血的要求改善了。二是如果不用小剂量的地西他滨，那有没有其他的方案可以对输血的要求降低呢，理论上是没有其他办法的，除了我刚才有提到的喜滴克可以试试看。
综上所属，这个病人我建议两种方案都可以试试看，但是地西他滨的剂量不要太大，比如说25 mg先用三天到五天，用了之后看看骨髓抑制的情况怎么样，停了以后血象能不能恢复，因为地西他滨很怪的是有些病人用了之后始终恢复不了，两个多月都没有恢复，但是我们使用地西他滨25 mg三天先试探一下骨髓抑制怎么样，如果骨髓抑制很好，就可以从三天延长到五天，每三周或四周用一次。如果说效果不是很理想，6.5%的原始细胞没有得到减少，输血的改善也不明显，喜滴克也可以考虑，可用于低中危的MDS病人，因为这个病人是低中危的，所以应该也可以考虑使用。输血的话，在60岁以下或左右，有心功能或其它功能的减少可以考虑。
会诊病例3
病例提供
刘卫军 福鼎市医院，血液风湿科副主任医师
病例描述
患者：女，66岁
主诉：面色苍白、头晕、乏力。
既往病史：高血压、老年性骨质疏松症、甲状腺功能亢进症、乙肝病毒携带、慢性萎缩性胃炎、胆囊息肉、双肾结石、支气管扩张、肺气肿
入院查体：T 36.7℃，P 70次/分，R：19次/分，BP 123/61 mmHg, 神志清楚，睑结膜苍白，皮肤未见黄染、出血点，全身浅表淋巴结未见肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，肝脾未触及。双下肢无凹陷性浮肿
血常规：HB 61 g/L, MCV 117.8 fL, WBC 2.68 109/L, NE 1.74 109/L, PLT 146 109/L
诊治经过：予以输注去白细胞悬浮红细胞1.50 U及EPO、达那唑、沙利度胺以及治疗骨质疏松、对症治疗。
专家诊断
这个病人一个很大的特点就是合并症很多，年纪也很大，从血常规来看，血小板是正常的，就是贫血还不是很严重再加上白细胞也减少，通常为巨幼贫。巨幼贫对病人的年龄需要考虑，因为饮食习惯，很多老年人喜欢吃素。一般来说巨幼贫一次治疗就可以得到改善，但是这个病人针对巨幼贫的治疗是没有效果的，所以这个病人的红细胞和其它细胞的发育异常不能单纯的用巨幼贫进行解释，若巨幼贫短期营养补充治疗，红细胞的形态就可以得到改善，所以这个病人肯定不是巨幼贫。另外这个病人有经常输血，所以我们要考虑这个患者铁蛋白的水平，会不会铁过载，如果铁过载我们可以进行去铁治疗。从这个病人的骨髓报告来看，红系的发育是非常的不好，加起来有50%左右，晚幼红是18%左右，网质红很少。
治疗方案
根据以上情况可以考虑几个药联合使用：第一，促红素可以按照剂量使用，10000单位一周打三次；第二，可以使用维甲酸10 mg；第三，可以使用沙利度胺50 mg 和100 mg。第四，如果这个病人其他方面如糖尿病很严重，可以用小剂量的强的松，每天不超过15 mg，5 mg tid；第五，如果这个病人住院的话，可以使用维生素B6。这个5个药联用，看能不能改善红系发育，红系发育改善了对红细胞输注的需求就减少了。这个病人虽然没有原始细胞，但还是属于MDS，喜滴克也可以考虑使用，用完两个疗程，副作用不大，相对于地西他滨更加理想。
会诊病例4
病例提供
石培民 泰兴市人民医院，血液内科主任医师
病例描述
患者：男，82岁
主诉：面黄头昏乏力2月
现病史：患者2月前始面黄头昏乏力，不发热，无视物旋转耳鸣，无盗汗面颊潮红，无鼻衄及牙龈出血，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，有活动后心悸，无嗳气返酸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无排尿不适，无腰痛血尿酱油尿，无骨痛及四肢关节酸痛，无偏食挑食，无体重下降，食纳睡眠一般，大小便正常
既往史：高血压病1级，口服苯磺酸氨氯地平控制血压治疗
血常规：红细胞计数1.77*10^12/L↓，血红蛋白测定64g/L↓，白细胞计数3.17×10^9/L↓，血小板计数173×10^9/L。
贫血全套：铁蛋白测定396.10ng/ml，叶酸测定 8.67ng/ml，维生素B12测定309.60pg/ml，
网织红：百分数2.6200%↑，绝对数58.70×10^9/L
骨髓像：中幼粒比例增高，形态尚可，红系比例减低，部分形态正常，部分呈核小浆少状，外铁++，内铁阳性66%，阴性34%。
再障免疫表型：CD3+:90.6%，CD3+CD4+:79.8%, CD 3+CD8+:6.9%, CD3+CD56+：7.8%，CD3+CD25+：12.4%，CD3+CD69+：9.4%，CD3+HLA-DR+：6.9%，
PNH免疫表型：阴性。
多重PCR：未检测到43种白血病相关的融合基因转录本
骨髓活检：粒系增生稍活跃,红系增生明显活跃,巨核细胞不少
这位病人年纪最大，82岁了，最近开始出现面黄头昏乏力，也查不出其他的原因，尽管做了骨髓的涂片和活检，实际上也没有明确的病因。血小板好的，白细胞偏低的，缺铁不像，其他的治疗也不像，而且需要反复的输血，所以我觉得还是像MDS，虽然我们做骨髓象看不出明确，但还是MDS的可能性较大。
关键是我们怎么治疗，现在已经是在对症治疗了，但还是没有效果，输血虽然暂时有效，但很快血红蛋白又下降了，所以这个病人我觉得如果那么大的年纪，如果用激素会有感染的风险。如果用环孢素，病人年纪太大，万一肾功能不好也有问题。
这个病人也可以像前几个病人一样，可以考虑一下喜滴克，它有一个是口服制剂，虽然内地没有上市，但是听说香港上市了，所以可以和他们联系一下。因为需要打深静脉，对80多岁的老人不方便，如果可以在香港买到口服的喜滴克，我觉得是没有什么坏处的，听说口感都很好，用两个疗程看一下效果好不好，其他的药万一有副作用老年人很难承受。如果要用地西他滨，方法要和前面的患者改变一下，比如说每周打一次25 mg 或30 mg，或者是每天10 mg，每周打day 1, day2和day 3，每个月打三周，根据病人的情况争取打2个疗程到3个疗程。
会诊病例5
病例提供
张志瑢 泰山医学院附属医院，血液科主任医师
病例描述
患者：女，60岁。
主诉：发作性胸闷10余天并入住心内科
现病史：近10余天来患者无诱因出现发作性胸闷、憋气、心慌，多于活动后出现，休息可缓解，无胸痛，无咳嗽咳痰咯血，无头痛头晕，无夜间阵发性呼吸困难，曾与当地医院就诊，按冠心病对症治疗，效果欠佳
既往史：高血压、糖尿病、子宫切除病史，口服二甲双胍缓释片、吡格列酮分散片及阿卡波糖控制血糖。
入院查体：T36.5℃，P89次/分，R71次/分，BP110/90mmHg，心电图ST-T改变，贫血貌，甲状腺Ⅲ度肿大，无压痛，余（-）。
血常规：白细胞10.29 109/L，血红蛋白 60 g/L，血小板 43 109/L，嗜酸性粒细胞 26.2%，嗜酸性粒细胞计数 2.7 109/L
骨穿：嗜酸细胞比例明显升高，达19%，白血病相关43种融合基因（-），NPM1、FLT3/ITD、FLT3/TKD（-），WT1过表达
外周血FISH：FGFR1/PDGFRA/PDGFRB/FIP1L1/CHIC2 （-）
专家诊断
病人的症状只有10天左右，在家务农，没有病史，也就是说这两年没有验过血，而MDS/MPN是有一个过程的，入院的时候血小板和血红蛋白是明显下降的，可能有一个逐渐下降的过程，而最近贫血严重，心脏缺血表现就发生了。如果是慢性的嗜酸性粒细胞，也会有一个过程。单就骨穿等检查看来，我比较偏向于是MDS伴嗜酸性粒细胞增多。为什么这样说呢，因为嗜酸性粒细胞增多这里转换为白血病的基因都做了，不是引起异常的主要原因，嗜酸性粒细胞转换为白血病的可能性比较小。另一方面，这种病人一住院，尽管心脏不好，但他的贫血很厉害，贫血加重了心脏的症状，MDS逐渐发生的可能性更大，但是嗜酸性粒细胞增多可能要去查一下文献，看哪些MDS/MPN的病人可能通过某些基因伴有嗜酸性粒细胞增多，这个病人我觉得MDS/MPN伴嗜酸性粒细胞增多的可能性很大。
治疗方案
病人已经经过一个疗程化疗，但白细胞的总数没有打的很低，相对疗效上会不会有一定的影响？嗜酸性粒细胞增多，PDGFRA和PDGFRB阳性的病人容易转到白血病，我们主张用TKI进行治疗，TKI 100 mg就可以了，尽管现在这个病人基因检测阴性，也是可以合并试一下伊马替尼 100 mg，没有坏处的。那么现在化疗停了，嗜酸性粒细胞也比较高，我建议在打第二次化疗的时候，是否按照我们现在打的地西他滨联合其他的半剂量的CAG再加上伊马替尼100 mg试试，希望将白细胞总数降低，可能会有点效果。因为嗜酸性粒细胞增多对激素还是比较敏感的，所以小剂量激素，5 mg bid的强泼尼松可以跟化疗联合使用一段时间。这样一起来，看一下疗效会怎么样。同时也可以查一下文献是否有MDS/MPN伴嗜酸性粒细胞增多的报道，国外可能有研究发现突变基因不在我们检测的基因范围内。
下次沈志祥教授的MDS会诊直播将在9月26日（周二）下午15:00-16:00进行，期待您的参与！
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